劉效鋒

（山東省濟陽縣人民醫(yī)院普外科，山東 濟陽 251400）

結(jié)腸癌穿孔是結(jié)腸癌的嚴重并發(fā)癥之一，雖非少見，但治療較困難，國外報道近期死亡率可達10%～15%。山東省濟陽縣人民醫(yī)院自2000至2009年共收治結(jié)腸癌232例，其中結(jié)腸癌穿孔急診手術(shù)15例，占6.5%?，F(xiàn)結(jié)合臨床資料，就其診治問題分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例中男9例，女6例，二者之比為1.5∶1。年齡42～79歲，50歲以下2例，51～60歲3例，61～70歲7例，＞70歲3例，平均年齡63.2歲。

1.2 誤診情況

誤診為上消化道穿孔3例，闌尾穿孔腹膜炎4例，腸扭轉(zhuǎn)1例，不明原因腹膜炎4例，誤診率12/15（80%）。

1.3 穿孔部位及病理類型

回盲部、升結(jié)腸共5例，橫結(jié)腸1例，降結(jié)腸2例，乙狀結(jié)腸7例。急性穿孔致彌漫性腹膜炎12例，慢性穿孔形成炎性腫塊或膿腫3例。低分化腺癌5例，高中分化腺癌7例，粘液腺癌3例。

1.4 手術(shù)情況

入院后均急癥行剖腹探查術(shù)，少數(shù)患者行短時間輸液改善一般狀況后急癥手術(shù)。術(shù)中均明確診斷，行腫瘤切除Ⅰ期吻合5例，腫瘤切除近端造口7例，穿孔修補、短路手術(shù)1例，單純結(jié)腸造瘺1例。

2 結(jié) 果

15例中手術(shù)后死亡3例，死亡原因為感染性休克致多臟器功能衰竭。治愈12例中術(shù)后合并切口感染6例，合并肺感染4例，無吻合口瘺。

3 討 論

3.1 診斷

據(jù)文獻報道，結(jié)腸癌穿孔發(fā)生率為1.7%～9.5%。其有2種不同方式發(fā)生穿孔，一種為結(jié)腸癌部位浸潤壞死穿孔，多見于潰瘍型結(jié)腸癌；另一種為回盲瓣造成的閉袢性腸梗阻，腸壁擴張、缺血、壞死穿孔。臨床以前者多見。據(jù)測定，每克糞便含大腸桿菌為107～1112。故結(jié)腸癌穿孔后腹腔污染重，以急性彌漫性腹膜炎或局限性腹膜炎為主要表現(xiàn)，癥狀無特異性，故診斷較困難，易致誤診。出現(xiàn)下列情況要考慮結(jié)腸癌穿孔診斷：①患者有前驅(qū)癥狀，如大便習慣、性質(zhì)改變等。②60歲以上急性腹膜炎患者。本組60歲以上者10例。③原因不明的腹腔膿腫或炎性包塊。有報告稱結(jié)腸癌穿孔其中有局限性膿腫或炎性包塊者占51%。④腹部壓痛或氣腹觸及腫塊者。

3.2 治療

此類患者腹腔污染重，且部分患者年齡大，穿孔時間較長，易發(fā)生休克，應在短暫的輸液改善一般狀況后急癥手術(shù)。手術(shù)方式：①Ⅰ期切除吻合術(shù)：適用于病程不長，全身情況好，無低蛋白血癥，腹腔污染輕，腸管血運好、水腫輕，腹腔沖洗滿意，腫瘤無廣泛轉(zhuǎn)移者。②分期手術(shù)：適用于患者全身情況差或局部病變嚴重Ⅰ期切除有困難或危險者。此時不要勉強切除吻合，應以挽救患者生命為主，可行腫瘤切除造口、Ⅱ期吻合?；蛐写┛仔扪a、近端結(jié)腸造口，待一般情況好轉(zhuǎn)后行二次結(jié)腸吻合術(shù)。③姑息性手術(shù)：適于腫瘤無法切除及穿孔后感染性休克、嚴重危及生命者?？尚写┛仔扪a關閉后近端腸管造瘺或行短路手術(shù)。本組行橫結(jié)腸造瘺及末段回腸-橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)各1例均存活。

3.3 預后

過去認為結(jié)腸癌穿孔必然合并癌細胞的種植、擴散，故預后極差。但Welch研究表明，病理分期相同的結(jié)腸癌穿孔與否其遠期生存率無明顯差異。另有研究證實，穿孔后某一時間段內(nèi)炎癥過程實際上可能延遲或阻礙癌細胞的種植與擴散。因此不要輕易放棄結(jié)腸癌穿孔患者的根治或姑息切除機會，以致其失去獲得較長時間生存的機會。結(jié)腸癌穿孔Ⅰ期切除吻合具有術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少、生活質(zhì)量高等優(yōu)點，效果明顯優(yōu)于分期手術(shù)，而且避免了二次手術(shù)，大大降低了醫(yī)療費用。本組對結(jié)腸癌腫塊及穿孔部位在右半結(jié)腸、腹腔污染輕、一般情況較好的5例患者行腫瘤切除Ⅰ期吻合，預后好，無吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。因此，只要患者情況許可，Ⅰ期切除吻合應成為結(jié)腸癌穿孔的首選術(shù)式。但不論采取何種術(shù)式，都要堅持搶救生命第一的原則，具體術(shù)式要以術(shù)中患者綜合情況而定。