李維宏

（浙江省杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院喬司分院，浙江 杭州 311100）

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是一種安全、有效、簡便、經(jīng)濟(jì)、可逆的避孕工具，為我國育齡婦女的主要避孕措施[1]。目前我國約70%婦女選用IUD作為避孕方法，占世界IUD避孕總?cè)藬?shù)的80%。宮內(nèi)節(jié)育器放置后，大多數(shù)婦女能夠適應(yīng)，少數(shù)放置者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)及并發(fā)癥不能繼續(xù)放置，因而改用其他避孕方式。常見的不良反應(yīng)有不規(guī)則陰道流血、白帶增多、下腹脹痛等，常見的并發(fā)癥有節(jié)育器下移或脫落、帶器妊娠、節(jié)育器嵌頓或斷裂、節(jié)育器異位等。其中宮內(nèi)節(jié)育器異位是一種少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，現(xiàn)介紹2例放置IUD術(shù)后，IUD離開宮腔的臨床病例，并就其發(fā)生原因及診治進(jìn)行探討。

1 病例介紹

病例1：患者，26歲，孕2產(chǎn)1存1流1。因“發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器異位3h”于2009年12月8日入院，患者于入院前3h在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院上環(huán)，上環(huán)后感腹痛、腹脹明顯，B超檢查：宮內(nèi)未見節(jié)育器，子宮后方似見一節(jié)育器強(qiáng)回聲，遂來我院求治?；颊哧幍婪置浜?個(gè)月，產(chǎn)后哺乳至今，自述于產(chǎn)后50d曾因胎膜殘留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清宮2次，之后一直無月經(jīng)來潮，自以為哺乳期故而月經(jīng)未來潮，未在意，采取避孕套避孕，今日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求上環(huán)，化驗(yàn)?zāi)騂CG陰性，血常規(guī)、出凝血、白帶正常范圍，遂行上環(huán)術(shù)。門診病歷記載，術(shù)時(shí)子宮后倒明顯，宮腔狹小，放入小號元宮環(huán)一枚，困難，放環(huán)后感腹痛、腹脹，可忍，囑留觀。觀察過程中腹痛加劇，查B超提示：節(jié)育器移位可能。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診療。入院后復(fù)查B超，完善各項(xiàng)輔助檢查，急診行腹腔鏡下取器術(shù)，術(shù)中見子宮后壁見一約1cm大小破口，于直腸子宮陷凹處見少量積血及一元宮型節(jié)育器，取出IUD，腸線修補(bǔ)子宮后壁，修補(bǔ)過程中發(fā)現(xiàn)宮腔纖維粘連、狹小。遂在腹腔鏡檢測下行宮腔鏡檢查：子宮后壁裂傷、宮腔內(nèi)大部分纖維粘連，僅見少量子宮內(nèi)膜組織，需要逐漸分離宮腔粘連，修補(bǔ)子宮后壁后放置“O”型節(jié)育器一枚，檢查腹腔、宮腔無活動性出血，關(guān)腹。術(shù)后給予抗炎、對癥治療，加用倍美力、黃體酮膠囊人工周期治療，1周后患者無不適出院，門診繼續(xù)治療宮腔粘連。

病例2：患者，24歲，孕1產(chǎn)1存1，因放置IUD術(shù)后3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)IUD異位半月，于2010年4月入院?；颊哂?月18日，產(chǎn)后6月，哺乳期，月經(jīng)凈4d，在某計(jì)劃生育指導(dǎo)站放置“安舒”型IUD，術(shù)時(shí)醫(yī)師告知子宮略小，軟，放置小號環(huán)，手術(shù)順利，術(shù)后常感下腹偶有隱痛，工作忙，月經(jīng)復(fù)潮后未復(fù)查環(huán)位，放環(huán)后2個(gè)月余到該醫(yī)療單位查環(huán)，B超示盆腔近后穹窿處似見一節(jié)育器?，F(xiàn)月經(jīng)凈3d至杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院喬司分院就診，我院陰道B超提示：宮內(nèi)未探及IUD影，盆腔近后穹窿處似見一節(jié)育器。完善各項(xiàng)輔助檢查后行腹腔鏡下取器術(shù)。術(shù)中于左側(cè)盆腔闊韌帶后方探及IUD，為大網(wǎng)膜包裹，與腸管及側(cè)盆壁粘連緊密，中轉(zhuǎn)開腹在直視下充分分離粘連，取出IUD，術(shù)后7d痊愈出院。

2 討 論

宮內(nèi)節(jié)育器異位是一種少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。宮內(nèi)節(jié)育器異位分：①節(jié)育器嵌頓或斷裂。②節(jié)育器下移或脫落。③節(jié)育器位于子宮外。IUD腹腔內(nèi)異位罕見，據(jù)報(bào)道各種IUD所致腹腔異位發(fā)生率為0.04%～0.13%[2,3]。要充分引起重視的是IUD穿孔或異位于盆腔，常合并腹腔內(nèi)出血，如果未嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療，可能危及患者生命。且內(nèi)容物如腸管、網(wǎng)膜、腸脂垂、輸卵管等如進(jìn)入IUD內(nèi)，將引起急性腹痛或腸梗阻。因此IUD異位一經(jīng)診斷，應(yīng)適時(shí)盡快取出，避免造成嚴(yán)重后果。分析造成節(jié)育器異位最常見的原因，手術(shù)放置IUD時(shí)子宮位置檢查錯(cuò)誤為最常見，IUD易從子宮峽部穿孔，前位子宮多從后壁穿孔，后位子宮多從子宮前壁穿孔。其次是子宮大小檢查錯(cuò)誤，IUD易從子宮角部穿孔，如有宮腔粘連的患者，分離粘連后宮腔的大小不清，容易穿孔。第三是哺乳期子宮薄而軟，術(shù)中易穿孔。

分析病例1，患者由于產(chǎn)后曾清宮2次，可能損傷了子宮內(nèi)膜基底層，導(dǎo)致宮腔粘連，放置節(jié)育器時(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)粘連，可能與操作技術(shù)及工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，另外哺乳期子宮較軟，如果節(jié)育器相對大而硬，易穿孔。所以對于人工流產(chǎn)、清宮應(yīng)適當(dāng)、適時(shí)，避免出現(xiàn)宮腔粘連。放置宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)要細(xì)心、考慮全面，輕柔操作，避免強(qiáng)放強(qiáng)取，降低節(jié)育器異位的發(fā)生率。病例2，節(jié)育器也異位于子宮外，患者放置的是新型安舒IUD，安舒IUD環(huán)型較大，小子宮及哺乳期子宮不宜放置。所以計(jì)生部門技術(shù)人員應(yīng)充分了解各種IUD的特點(diǎn)，根據(jù)宮腔大小選擇適當(dāng)?shù)钠贩N及型號，將放置IUD給受術(shù)者帶來的不適及痛苦降到最低。筆者以為當(dāng)前在專業(yè)技術(shù)人員提供給受術(shù)者可選擇的宮內(nèi)節(jié)育器中，一般首推薦安舒節(jié)育器，安舒環(huán)是一種設(shè)計(jì)合理，帶器妊娠率低，不良反應(yīng)小，續(xù)用率高的新型宮內(nèi)節(jié)育器，尤其適合于已往置器后副反應(yīng)較顯著者。安舒環(huán)為γ型設(shè)計(jì)，可隨子宮收縮而變形、減輕了排異反應(yīng)，降低了放環(huán)后腹痛的發(fā)生率。取放簡單方便，可避免取放時(shí)子宮內(nèi)膜損傷、子宮穿孔發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。不規(guī)則出血、白帶增多副反應(yīng)的發(fā)生率低于吉尼環(huán)。但據(jù)觀察，部分使用者放置安舒環(huán)后出現(xiàn)月經(jīng)減少，因此建議月經(jīng)量偏少者最好不要放安舒環(huán)。另外安舒IUD環(huán)型較大，小子宮及哺乳期子宮不宜放置。建議不能放置安舒環(huán)者，如宮腔＜6cm者，哺乳期婦女子宮腔窄小、子宮軟者放置ML375較合適，據(jù)報(bào)道ML375對細(xì)窄形宮腔尤為適合，在宮腔窄小的多次脫環(huán)的婦女，其宮底橫徑＜1.5cm使用ML375效果良好。對于宮頸松弛、易脫器者，建議放置吉妮環(huán)，因吉妮環(huán)由聚丙烯手術(shù)縫線穿起6個(gè)銅套組成種植在子宮肌層，不易脫落。對于本身月經(jīng)量較多者推薦使用曼月樂，它具T形塑料支架，縱形管內(nèi)含52mg左炔諾孕酮，放置后經(jīng)量明顯減少，避孕的同時(shí)具有治療作用，缺點(diǎn)是昂貴，有效期短，5年即換。所以如果專業(yè)技術(shù)人員充分了解了各種IUD的特點(diǎn)，據(jù)特點(diǎn)向需放置者推薦，根據(jù)宮腔大小選擇適當(dāng)?shù)钠贩N及型號，也能有效避免節(jié)育器異位的發(fā)生[4-6]。

分析宮內(nèi)節(jié)育器異位腹腔的診斷要點(diǎn)：①病史：患者一般都有宮腔操作史，如刮宮、上環(huán)、宮腔鏡手術(shù)等。還可能發(fā)生于某些病理性情況，如侵襲性葡萄胎、絨癌等。②癥狀：一般有忽然劇烈下腹痛史，如果合并腹腔內(nèi)出血較多則出現(xiàn)心慌、頭暈、出冷汗等休克癥狀。③體征：穿孔部位較小時(shí)，患者僅有腹脹、下腹痛。如發(fā)生多量內(nèi)出血則出現(xiàn)休克體征，后穹窿穿刺可穿刺出不凝血。④輔助檢查：血化驗(yàn)中性粒細(xì)胞數(shù)增加，百分比升高；B超子宮外可見節(jié)育器強(qiáng)回聲。X線檢查子宮外可見節(jié)育器影。⑤治療原則：可在B超檢測下開腹探查取出宮內(nèi)節(jié)育器或陰道切開取出宮內(nèi)節(jié)育器，或借助腹腔鏡在直視下取出宮內(nèi)節(jié)育器，如果使用宮腔鏡配合B超或腹腔鏡可以診斷和處理各種類型的節(jié)育器異位。

綜上所述，在臨床工作中，放置宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)要細(xì)心、考慮全面，適當(dāng)選擇宮內(nèi)節(jié)育器的型號，術(shù)中要輕柔操作，避免強(qiáng)放強(qiáng)取。在臨床醫(yī)師接診慢性腹痛的患者時(shí)，要注意問避孕情況，以期早期發(fā)現(xiàn)節(jié)育器異位。如果IUD異位一經(jīng)診斷，應(yīng)適時(shí)盡快取出，避免造成嚴(yán)重后果。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：387.

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[6]鄧?yán)シ?宮內(nèi)節(jié)育器異位于盆腔8例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(18)：133-134.