李國(guó)卿

（廣東省廣寧縣人民醫(yī)院外科，廣東 廣寧 526300）

隨著輸尿管腎鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療從傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)向腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療轉(zhuǎn)變。經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)（PCNL）已廣泛應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療的一種微創(chuàng)新技術(shù)[1,2]，較傳統(tǒng)手術(shù)具有對(duì)腎組織損傷小、減輕患者痛苦，恢復(fù)快，減少治療費(fèi)用，術(shù)后并發(fā)癥少，降低安全隱患，碎石效果好，治療徹底，取石完全，避免復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)。由于PCNL是一種新技術(shù)，因此對(duì)腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療適應(yīng)證及護(hù)理方法沒(méi)有形成共識(shí)，不同研究單位的護(hù)理方法具有一定差異性[3,4]，有必要在吸收他人研究的經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合時(shí)間臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)（PCNL）的護(hù)理進(jìn)行歸納總結(jié)，從而使腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)（PCNL）在治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療中，發(fā)揮更好的治療效果，也為同行在護(hù)理方法提供一點(diǎn)借鑒，本文就廣東省廣寧縣人民醫(yī)院成功治愈的100例腎輸尿管上段結(jié)石患者治療前后的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行介紹，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行歸納總結(jié)，形成了腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)的護(hù)理流程，現(xiàn)將護(hù)理流程介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入100例泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者，男46例（46%），女54例（54%）；年齡23～66歲，平均（44.2±16.8）歲；其中腎結(jié)石66例（66%），單側(cè)腎結(jié)石37例（37%），雙側(cè)腎結(jié)石29例（29%）；輸尿管上段結(jié)石34例（34%），單發(fā)結(jié)石22例（22%），多發(fā)結(jié)石11例（11%）鑄型結(jié)石1例（1%）；結(jié)石大小7.2～13mm×16～20mm；44例伴有中、重度積水（44%）。

1.2 治療方法

所有患者接受硬膜外麻醉，麻醉后，取截石位，在在膀胱鏡下或輸尿管鏡直視下，逆行插入F4～6輸尿管導(dǎo)管，留置雙腔尿管后，患者翻身取俯臥位，采用B超定位，穿刺前行常規(guī)消毒處理，穿刺點(diǎn)選在第11、12肋間向腎上、中盞穿刺進(jìn)入腎臟，待拔出針芯有尿液流出，表明穿刺成功，再將斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)入，采用F8筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張至F14，然后置入16號(hào)Peel-away塑料薄鞘，構(gòu)建經(jīng)皮腎取石彈道。使用F8輸尿管硬鏡經(jīng)彈道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，鎖定結(jié)石，采用0.8碎石桿，調(diào)整氣壓至2.5kPa行氣壓彈道碎石，然后用高壓灌注沖洗和鉗夾方法，將碎石從經(jīng)皮腎彈道的塑料薄屑清理干凈，手術(shù)結(jié)束，留置雙J管4周及腎造瘺管3～5d，保留尿管。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

手術(shù)前建立患者的信任，并主動(dòng)對(duì)患者介紹經(jīng)皮腎氣壓彈道手術(shù)的原理、過(guò)程、優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng)，解除患者術(shù)前所有疑慮，使其對(duì)手術(shù)充滿信心；必要時(shí)可以圖片形式介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)先進(jìn)性、安全性、醫(yī)師手術(shù)水平、成功的案例等，避免由于患者緊張導(dǎo)致的血壓升高，心率加快等反應(yīng)，加重術(shù)中、術(shù)后出血。

2.1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前應(yīng)行B超、靜脈尿路造影檢查、肝腎功能、血壓、乙型肝炎三對(duì)、梅毒、丙型肝炎、艾滋病、生物化學(xué)、凝血功能、心電圖、胸片等檢查；以評(píng)估患者是否能否耐受麻醉及手術(shù)，血壓是否控制在正常范圍內(nèi)；患者是否服用阿司匹林等抗凝藥物，應(yīng)在術(shù)前2周停藥；明確結(jié)石位置、大小、形狀和數(shù)目，是否有腎積水和腎功能情況，是否合并尿路感染。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

首先準(zhǔn)備好術(shù)前物品，備齊手術(shù)所需的所有物品，并逐一確認(rèn)，包括腎鏡碎石術(shù)的專(zhuān)科物料及普通的手術(shù)物料等；做好備皮、交叉合血、清潔洗腸等術(shù)前準(zhǔn)備。物料準(zhǔn)備齊全后，用平車(chē)接患者到手術(shù)室，注意動(dòng)作柔和，保持患者舒適度，避免血管、神經(jīng)受壓?；颊哂山厥桓臑楦┡P位時(shí)．注意給患者患側(cè)腎區(qū)墊高。術(shù)中應(yīng)多觀察患者，注意患者的呼吸循環(huán)功能是否正常，定時(shí)按摩受壓部位，利于局部血液循環(huán)；避免體質(zhì)的虛弱、老年患者意外發(fā)生，應(yīng)常規(guī)備血；術(shù)前12h應(yīng)常規(guī)禁食，4h禁飲，術(shù)前當(dāng)晚通便灌腸1次，并常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1～3d；囑咐患者術(shù)前3d應(yīng)多飲水，沖洗尿道，減少感染的發(fā)生。若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，應(yīng)選擇敏感的抗生素治療。

2.1.4 體位訓(xùn)練

術(shù)前進(jìn)行患者截石位和俯臥位并抬高患側(cè)30°訓(xùn)練，避免患者術(shù)中體會(huì)不耐受導(dǎo)致呼吸困難；同時(shí)還應(yīng)指導(dǎo)患者穿刺時(shí)屏住呼吸，以防因呼吸導(dǎo)致穿刺失敗。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 生命體征觀察

術(shù)中注意心率、血壓、呼吸、有無(wú)低氧、清醒與否等情況，如有異常及時(shí)向麻醉醫(yī)師反饋，同時(shí)還應(yīng)觀察灌洗液及尿液顏色，避免出現(xiàn)大出血；

2.2.2 腎鏡碎石操作

先后打開(kāi)并檢查電視和攝像系統(tǒng)、光源和B超機(jī)儀器正常與否，并調(diào)整最佳狀態(tài)；放置上述設(shè)備于主刀醫(yī)師的對(duì)側(cè)，彈道碎石機(jī)擺在主刀醫(yī)師的同側(cè)；協(xié)助麻醉師進(jìn)行硬膜外穿刺或氣管插管全身麻醉，待麻醉成功后患者先取截石位；冷灌洗液經(jīng)加溫接近正常體溫，再進(jìn)入體內(nèi)；合理調(diào)整灌注液壓力和流速，提高術(shù)野清晰度，防止壓力過(guò)高，損害腎臟組織；保持負(fù)壓吸引通暢，防止脫落、堵塞，溫度上升損壞超聲手柄和探針；防止腎造瘺管、導(dǎo)尿管及各種引流管道脫落。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 腎造瘺管的觀察與護(hù)理

引流期間將引流管妥善固定于床旁，避免管腔受壓、扭曲、堵塞或脫落的發(fā)生，引流袋位置放置在合理位置，不能高于造瘺口平面，定期從上往下擠壓或適量生理鹽水（5～10mL）沖洗造瘺管，避免堵塞，利于排出小血塊及碎石顆粒；留意引流液的顏色、量、性質(zhì)及敷料有無(wú)滲血滲液；術(shù)后可先夾管24h，減少出血；術(shù)后24h開(kāi)放腎造瘺管，同時(shí)注意觀察，如果患者尿液顏色清亮、體溫正常，可夾閉腎造瘺管24～48h，沒(méi)有腎區(qū)脹痛、漏尿、發(fā)熱等癥狀出現(xiàn)，在腹部平片檢查時(shí)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)殘石，即可拔管，否則腎造瘺管一般留置5～7d。

2.3.2 導(dǎo)尿管的觀察與護(hù)理

鼓勵(lì)患者多飲水，2000～3000mL/d，且保證尿量每天排放2000mL以上，加強(qiáng)自然尿路沖洗，避免感染。持續(xù)開(kāi)放尿管，及時(shí)倒尿，防止膀胱內(nèi)壓力升高過(guò)度，引起尿液反流，導(dǎo)致腎盂逆行感染；導(dǎo)尿管妥善固定，保持合理高度，不可超過(guò)恥骨聯(lián)合水平；術(shù)后留置尿管時(shí)間一般為3～5d；持續(xù)開(kāi)放導(dǎo)尿管，降低腎臟膀胱內(nèi)壓力，拔管后即讓患者排尿，減少膀胱內(nèi)尿液反流，導(dǎo)致腎盂感染發(fā)生；保持會(huì)陰部衛(wèi)生，留置尿管期間，可用0.05%碘伏棉球清潔尿道外口，2次/d。

2.3.3 留置雙J管的護(hù)理

留置雙J管期間，叮囑患者避免運(yùn)動(dòng)過(guò)于激烈；囑咐者保持大便通暢，減少腹內(nèi)壓增高的因素；休息時(shí)呈頭高腳低的臥位姿勢(shì)；術(shù)后第1天，避免用力咳嗽，導(dǎo)致腹壓升高。術(shù)后3d尿管拔除后，可定時(shí)立位排尿；部分患者術(shù)后根據(jù)需要可能需帶雙J管出院，囑患者注意有無(wú)尿急、尿痛、血尿、尿頻等異常癥狀，如有異常，如有應(yīng)及時(shí)來(lái)醫(yī)院復(fù)查。

2.4 并發(fā)癥護(hù)理

2.4.1 術(shù)后出血

術(shù)后出血可能是由于術(shù)中損傷腎臟及輸尿管黏膜組織，或者介紹清除不徹底，殘余結(jié)石活動(dòng)，輸尿管支架刺激輸尿管和膀胱黏膜因素導(dǎo)致；采囑咐患者多飲水，一般3d內(nèi)可自行消失。

2.4.2 感染

如患者出現(xiàn)術(shù)后體溫升高，可能原因是是尿路感染所致，或者手術(shù)造成腎盂壓力高，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，輸尿管逆行插管導(dǎo)致，所以醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測(cè)患者體溫的波動(dòng)，鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)行一定抗感染治療，高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)采取降溫措施。

2.4.3 尿瘺

術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)腎周有無(wú)腫脹及敷料有無(wú)滲出液，患者術(shù)側(cè)有無(wú)感覺(jué)脹痛等癥狀，尿瘺主要原因是引流不暢。

2.4.4 腹腔積液

可能原因是在使用灌洗液時(shí)，導(dǎo)致灌洗液外滲或者手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，操鏡角度過(guò)大導(dǎo)致，可行在B超定位下穿刺抽吸，再給予敏感抗生素治療及適當(dāng)利尿劑治療。

2.5 出院指導(dǎo)

注意適當(dāng)休息，多飲水，睡前飲水200mL，定時(shí)排尿。盡量選擇含纖維豐富的食物，少食含鈣、草酸較多的食物，不應(yīng)攝入太多動(dòng)物蛋白和動(dòng)物脂肪。術(shù)后定期復(fù)檢，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)，或殘余結(jié)石存在。

3 結(jié) 果

100 例患者均成功實(shí)施氣壓彈道碎石術(shù)，成功率為100%，所有患者均徹底清除結(jié)石。無(wú)1例嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，平均住院（4.2±2.1）d。

4 小 結(jié)

通過(guò)對(duì)100例泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者在經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)的的圍手術(shù)期護(hù)理，總結(jié)發(fā)現(xiàn)只有圍手術(shù)期密切關(guān)注每一環(huán)節(jié)的操作要點(diǎn)，最大程度避免任一環(huán)節(jié)的疏忽，實(shí)現(xiàn)全程護(hù)理質(zhì)量的管理，即對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前體位管理，心理管理，術(shù)前檢查評(píng)估管理，術(shù)前物料管理，術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)，腎鏡碎石合理操作管理，術(shù)后腎造瘺管的觀察與護(hù)理，導(dǎo)尿管的觀察與護(hù)理，留置雙J管的護(hù)理，并發(fā)癥防治護(hù)理等多方面系統(tǒng)的護(hù)理流程，才能使腎鏡氣壓彈道在治療泌尿結(jié)石獲得較好的治療效果，縮短住院時(shí)間，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

[1]高金勇.氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2010,14(25)： 817-818.

[2]蔡軍.經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石微創(chuàng)治療輸尿管中下段結(jié)石273例[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥雜志,2010,19(14)：130.

[3]莫華.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療高齡輸尿管結(jié)石病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(23)：2081-2082

[4]劉輝.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石461例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(5)：33-34.