馬文鋒

（廣東省汕頭市潮陽區(qū)銅盂醫(yī)院，廣東 汕頭 515136）

隨著社會活動及各種體育鍛煉的增加，青少年玩耍過程中不慎跌倒等等，外傷性脾破裂的患者日益增多。針對青少年脾切除后機(jī)體的免疫力下降的問題，本人使用脾大部分切除術(shù)，取得初步效果。1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患者中男性18例，女性2例。外傷性閉合性損傷14例，脾功能亢進(jìn)（巨脾）4例，脾囊腫2例，年齡25～50歲9例，25～18歲4例，18歲以下7例。14例外傷性脾破裂均為男性患者青少年，受傷原因：玩耍跑步時(shí)向前跌倒，左季肋部直接受傷4例均為少年，騎摩托車跌倒6例，打架被銅管及捧擊中左季肋部4例，均為青年。其中合并單根肋骨骨折3例。外傷10h內(nèi)就診12例，20h內(nèi)就診2例，腹內(nèi)積血800mL以下者4例，800～1200mL者10例，就診時(shí)呈休克狀態(tài)占71%,診斷性腹腔穿刺抽出不凝血約100%。

1.2 手術(shù)方法

取左肋緣下L型切口，進(jìn)腹后除脾功能亢進(jìn)（巨脾）者在胰腺上緣仔細(xì)解剖結(jié)扎脾A外，對于脾臟外傷開腹后迅速吸除腹腔內(nèi)積血，對無污染血進(jìn)行自體回輸，初步確認(rèn)出血來源并控制出血，用紗布填壓，必要時(shí)控制脾動脈主干，右手剝離脾隔韌帶和脾腎韌帶，將脾臟向前、下、內(nèi)下方托起至切口處，脾窩用大鹽水紗布填塞并墊起脾臟。托出脾臟后對脾臟受傷的部位、范圍、深度出血來源進(jìn)行評估判定，具備了部分切除的手術(shù)適應(yīng)證。再分別分離脾結(jié)腸韌帶，或先控制處理脾蒂，分離脾腎韌帶，并逐一結(jié)扎斷瑞，對于脾胃韌帶不離斷，預(yù)留該處脾上極組織約3.5cm×2.5cm×1.5cm，其余脾臟組織給予切除，將預(yù)留的脾組織向上翻轉(zhuǎn)用細(xì)線間斷縫合加固，檢查脾組織顏色紅潤，無活動性出血，脾窩放置膠管引除1條，觀察2～5d，如無特殊給予拔除。

2 結(jié) 果

本組20例脾手術(shù)，6例給予脾全部切除術(shù)，術(shù)后1個月復(fù)查丙種球蛋白有所降低，外傷性脾破裂給予大部分切除的病例，住院7～10d均痊愈出院。術(shù)后1個月復(fù)查丙種球蛋白和血小板均正常，隨診1～5年未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討 論

近年來由于對脾生理功能的深入研究，脾臟對人體的重要性已受到足夠的重視，對脾外傷的各種保脾手術(shù)及大網(wǎng)膜脾組織移植已在國內(nèi)廣泛應(yīng)用[1]，筆者吸收了國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，對本組14例患者采用了保留小部分用脾臟，取得了初步的效果，現(xiàn)予討論。

脾臟是一個網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的器宮，有極豐富的血液循環(huán)，實(shí)際上是插在脾動脈和脾靜脈之間的一個大血竇 ，其結(jié)構(gòu)與淋巴結(jié)相似。

3.1 脾臟解剖學(xué)基礎(chǔ)

脾臟的血液供應(yīng)有一定帶節(jié)段性，脾動脈在發(fā)出胃后動脈及數(shù)條胰支后，其主干在距脾門1～4cm處分為2～3支（脾葉動脈），然后各分兩支經(jīng)脾門進(jìn)入脾實(shí)質(zhì)（脾段動脈），將脾臟分為上極段、上中段、下中段和下極段4段。段與段之間有相對無血管分界，一半以上個體還存在脾上極動脈和脾下極動脈，熟悉脾臟的血管分布情況，為部分脾切除術(shù)提供了解剖基礎(chǔ)。此外，脾臟除接受脾動脈供血外，還同時(shí)接受脾周圍韌帶的血液供應(yīng)，在不能保留脾動脈供血時(shí)，可利用其周圍韌帶供血而保留部分脾臟。

3.2 脾臟的生理功能及術(shù)后變化關(guān)系

①造血：胚胎時(shí)期脾臟有生成各種血細(xì)胞的作用，出生后，脾臟仍能產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體對造血有緊急需要時(shí)，它能恢復(fù)胚胎時(shí)期的功能。②儲血：脾臟通過血竇發(fā)揮血庫的作用，脾的被膜具有平滑肌纖維，其纖維隨著小梁深入脾實(shí)質(zhì)內(nèi)，松弛時(shí)血竇擴(kuò)張，把血液尤其紅細(xì)胞儲存起來，收縮時(shí)，把儲存的紅細(xì)胞輸送入血液循環(huán)，增加血容量和血液濃度。③吞噬作用：脾內(nèi)有無數(shù)固定和游離的巨噬細(xì)胞，能從循環(huán)的血液里掃除異物，細(xì)菌及寄生蟲，對人體起防御作用。④破壞衰老的紅細(xì)胞，多數(shù)放出的血紅蛋白到達(dá)脾臟時(shí)再被吞噬細(xì)胞吞噬后即行分解，釋出膽紅素和鐵，面鐵被輸送到骨髓，用來合成新的血紅蛋白。⑤產(chǎn)生抗體：脾臟是體內(nèi)最大的淋巴組織，是重要的免疫器宮，脾臟全切除后人體免疫球蛋白的裂解素明顯降低，調(diào)理素（opsosin）功能發(fā)生改變，Tuftsin因子缺乏，損傷T淋巴細(xì)胞對抗原的反應(yīng)。特別是對于青少年顯得重要。因?yàn)槠⑶谐?，全身的防御功能減弱，抵抗感染的能力下降，所以對青少年的成長發(fā)育以及工作生活造成一定的影響。⑥調(diào)節(jié)骨髓造血功能：脾切除后幾小時(shí)內(nèi)血液中的白細(xì)胞和血小板迅速上升，有并發(fā)腸系膜血栓形成的危險(xiǎn)。脾靜脈結(jié)扎的殘端有栓塞感染形成靜脈炎的可能，也是脾切除后長期發(fā)熱的原因之一，要積極防治[2]。

3.3 脾臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn)

國內(nèi)外已有逾十種分級標(biāo)準(zhǔn)，極不利于統(tǒng)一、分析評介和交流。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會脾臟外科組（2000年.天津）的分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級：脾被膜下破裂及實(shí)質(zhì)輕度挫傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤0.5cm，深度≤1.0cm；Ⅱ級：脾裂傷總長度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受損；Ⅲ級：脾破裂及脾門或脾臟部分高斷，脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動脈主干受損。姜洪池等根據(jù)脾臟損傷程度分級提出相對的治療方案：Ⅰ級：非手術(shù)治療，黏合凝固止血，縫合修補(bǔ)術(shù)；Ⅱ級縫合修補(bǔ)術(shù)，脾部分切除，破裂捆扎術(shù)，脾動脈結(jié)扎；Ⅲ級，脾部分切除術(shù)，脾動脈結(jié)扎；Ⅳ級，全脾切除＋自體脾組織移植[3]。

本人認(rèn)為實(shí)施保脾性手術(shù)時(shí)，首先應(yīng)嚴(yán)格遵守保脾手術(shù)的基本原則，其次要熟悉保脾手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)，同時(shí)要考慮本院實(shí)際情況、手術(shù)條件，要因時(shí)、因地、因人而異，綜合考慮，確保手術(shù)的安全性。保留脾組織在原脾體積的1/3～1/4方能保證殘余脾臟發(fā)揮其正常功能。關(guān)于脾臟損傷選擇的手術(shù)方式要根據(jù)實(shí)際損傷部位、程度以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，靈活選用。

3.4 手術(shù)要點(diǎn)

本組病例均為Ⅲ級～Ⅳ級脾臟損傷，其手術(shù)操作要求，分離結(jié)扎脾門部應(yīng)細(xì)心進(jìn)行，每次處理組織勿過多，脾臟托出切口后，脾門處理較易，且較安全，但應(yīng)依情況而定，如脾蒂短，周圍粘連嚴(yán)重則不要勉強(qiáng)，托脾時(shí)要輕柔，勿使用暴力，否則撕裂脾蒂，可引起危險(xiǎn)的大出血。托出脾臟后應(yīng)對脾臟受損的部位、范圍、深度和出血來源進(jìn)行準(zhǔn)確判定，要看清脾胃韌帶血管完整及周邊器官無損傷，具備大部分脾切除的手術(shù)條件，設(shè)計(jì)預(yù)留好小部分脾上極組織約3.5cm×2.5cm×1.5cm，同時(shí)保證該脾組織的血液供應(yīng)，防止術(shù)后壞死或形成膿腫。保留脾臟斷面的處理：本人將殘脾向上翻轉(zhuǎn)靠攏，用4號絲線將殘脾邊緣內(nèi)側(cè)脾被膜與胃大彎側(cè)靠脾胃韌帶邊緣約0.5cm。間斷縫合，針距1.5cm，將殘脾斷面貼緊胃壁，外側(cè)再間斷縫合加固，從而穩(wěn)妥的防止脾臟斷面出血，同時(shí)保證該脾臟組織的存活及功能[4]。

3.5 大部分脾切除術(shù)應(yīng)遵循以下原則

①堅(jiān)持在搶救生命第一，保留脾臟第二的前提下進(jìn)行大部分切除術(shù)，生命體征要平穩(wěn)是保脾手術(shù)的基本要件。②患者年齡越小，越應(yīng)力爭保脾，切脾年齡與術(shù)后各種感染性并發(fā)癥的發(fā)生率有密切關(guān)系，年齡越小，發(fā)生率越高，對兒童要適當(dāng)放寬保脾指征。③保留脾臟應(yīng)占原脾體積1/3～1/4，且應(yīng)保證正常的血液供應(yīng)，對于嚴(yán)重的脾外傷及其合并空腔臟器損傷，污染嚴(yán)重，血供可疑者不宜進(jìn)行保脾手術(shù)。④病理性脾破裂也不宜保脾手術(shù)[5]。

本組病例通過保留胃短血管來供應(yīng)脾上極的殘脾組織的血運(yùn)是可行的，對比其他保脾和移植脾組織的方法，本組病例手術(shù)方法具有可操作性及可靠性。術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)復(fù)查白細(xì)胞、血小板均在正常范圍，無近期并發(fā)癥，術(shù)后1個月復(fù)查免疫球蛋白均正常。隨訪1～5年未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。

[1] 鞏思厚.脾組織移植臨床與實(shí)驗(yàn)觀察[J].實(shí)用外科雜志,1985,5(1):35.

[2] 于昌標(biāo).腹部閉合傷的搶救體會[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1985,65(6):713.

[3] 肖勤琪.脾大部分切除與移植治療門靜脈高壓癥[J].實(shí)用外科雜志,1990,10(4):212.

[4] 陳汝福.脾臟手術(shù)的分級與臨床意義[J].臨床外科雜志,2010,18(6):367.

[5] 張浩.部分脾切除的技術(shù)要點(diǎn)[J].臨床外科雜志,2010,18(3):369.