鐘 芩

（惠州市第一人民醫(yī)院婦科，廣東 惠州 516001）

子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層引起的，好發(fā)于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦，主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)和逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)，使患者生活質(zhì)量明顯減低。藥物治療療效不佳，傳統(tǒng)子宮切除術(shù)雖能達(dá)到根治目的，卻使年輕患者尤其是有生育要求的患者難以接受。目前子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)作為目前最新的治療方法，創(chuàng)傷小，效果顯著，不良反應(yīng)小，已越來(lái)越廣泛應(yīng)用于子宮腺肌病的治療。現(xiàn)就惠州市第一人民醫(yī)院自2009年8月至2010年10月用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的20例患者的療效及不良反應(yīng)觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

惠州市第一人民醫(yī)院自2009年8月至2010年10月，經(jīng)臨床診斷及婦科超聲或MRI診斷為彌漫性子宮腺肌病并要求保守介入治療的患者20例，年齡23～46歲，平均年齡35.9歲，2例未婚，18例已婚，2例未生育。20例均有較劇烈的痛經(jīng)及月經(jīng)量增多，痛經(jīng)史1～8年，15例月經(jīng)量增多合并貧血。

1.2 方法

患者月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)入院，常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、白帶常規(guī)、肝腎功能、CA125、心電圖、胸片、B超、雌孕激素、宮頸刮片檢查。術(shù)前腹股溝區(qū)備皮、停留尿管。術(shù)前6h禁食禁水。

患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局麻成功后，在數(shù)字減影血管照影（DSA）引導(dǎo)下，取右側(cè)股動(dòng)脈穿刺。采用Seldinger’s技術(shù)完成股動(dòng)脈置管，使用5F Cobra導(dǎo)管在導(dǎo)絲輔助下超選擇插入一側(cè)子宮動(dòng)脈，行子宮動(dòng)脈照影觀察子宮動(dòng)脈走行、形態(tài)和子宮腺肌病病灶的血供及染色情況，證實(shí)導(dǎo)管已進(jìn)入子宮動(dòng)脈，灌注平陽(yáng)霉素8mg及聚乙烯醇（PVA）顆粒，待子宮螺旋動(dòng)脈完全閉塞后，主干用明膠海綿顆粒予以栓塞。同法處理對(duì)側(cè)。直至雙側(cè)子宮動(dòng)脈主干中斷后完成栓塞。

術(shù)后患者平臥，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6h，6h后拔除尿管，使用抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥支持治療4d，如無(wú)特殊不適，予出院休息。術(shù)后定期隨訪，觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查血常規(guī)，彩超觀察子宮體積，觀察月經(jīng)改變及痛經(jīng)緩解情況。月經(jīng)量以患者術(shù)前經(jīng)期所用衛(wèi)生巾數(shù)為基數(shù)（%），詳細(xì)記錄術(shù)后每一經(jīng)期所用同種衛(wèi)生巾的數(shù)，并與術(shù)前比較，得術(shù)后月經(jīng)量占原月經(jīng)量的百分比。疼痛程度的評(píng)定取四點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法，將疼痛分為四級(jí)：①無(wú)痛；②輕度疼痛；③中度程度；④重度疼痛。子宮體積為橢圓球形體積公式（ABCπ/6）cm3，其中A、B、C分別為子宮的三維徑線值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后觀察3個(gè)月，子宮體積減小和痛經(jīng)緩解、月經(jīng)量減少情況，見表1。

子宮平均體積治療前為286.52cm3，治療后縮小為110.30cm3，術(shù)后和術(shù)前相比平均體積縮小61.49%，差異有顯著性（P＜0.05）。20例患者中痛經(jīng)均明顯緩解。20例患者的月經(jīng)量經(jīng)治療后，除1例患者月經(jīng)無(wú)改變外，其余患者月經(jīng)均有不同程度的減少，其中2例患者月經(jīng)極少，無(wú)閉經(jīng)患者，月經(jīng)減少的有效率為95%。合并貧血的15例患者，術(shù)前平均血紅蛋白85g/L，術(shù)后復(fù)查平均血紅蛋白105g/L。

2.2 不良反應(yīng)

全部患者在術(shù)后當(dāng)天即出現(xiàn)不同程度的下腹痛，5例出現(xiàn)腰骶部疼痛，予消炎鎮(zhèn)痛劑及嗎啡對(duì)癥治療，持續(xù)2～5d疼痛緩解；8例患者有發(fā)熱癥狀，體溫波動(dòng)在37.6～38.2℃間，給予預(yù)防感染、解熱止痛藥，持續(xù)2～3d消失；12例患者有不規(guī)則陰道出血，量少于月經(jīng)量，予注意衛(wèi)生，5～7d左右自行消失；2例出現(xiàn)下肢酸脹，經(jīng)局部熱敷、按摩，3d后緩解。

3 討 論

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)在子宮肌層良性侵入，多發(fā)生在30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦，多次妊娠及分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等造成的子宮內(nèi)膜基底層損傷與本病發(fā)病密切相關(guān)，目前多認(rèn)為本病由基底層子宮內(nèi)膜侵入肌層生長(zhǎng)所致，其病因及病理機(jī)制涉及基底內(nèi)膜腺體內(nèi)陷、免疫因素、黏蛋白和生長(zhǎng)因子等多方面因素[1,2]。

藥物治療和手術(shù)治療是本病的常規(guī)治療方法。手術(shù)治療包括全子宮切除和病灶挖除術(shù)。藥物治療子宮腺肌病效果不佳，易復(fù)發(fā)且不良反應(yīng)大。病灶挖除術(shù)因難以將病灶完全切除，尤其是彌漫性子宮腺肌病患者，導(dǎo)致幾乎所有患者術(shù)后均可能需承受二次手術(shù)，應(yīng)用較少，僅適用于年輕需保留生育能力的患者。全子宮切除術(shù)雖能根治此病，但隨后而來(lái)的無(wú)法生育、圍絕經(jīng)期癥狀的提前、盆底功能障礙等也是醫(yī)師和患者難以面對(duì)的問題。Ravina等于1995年首先將子宮動(dòng)脈栓塞治療術(shù)用于治療癥狀性子宮肌瘤開始[3]，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)越來(lái)越被廣泛應(yīng)用于治療子宮肌瘤、子宮腺肌病。

3.1 子宮腺肌病子宮動(dòng)脈栓塞治療的原理

通過(guò)超選擇插管對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈的栓塞，使侵入子宮肌層的異位內(nèi)膜病灶缺血缺氧，進(jìn)而壞死、溶解、吸收，使肌層病灶縮小甚至消失，病灶釋放的前列腺素物質(zhì)減少，從而使痛經(jīng)癥狀得到緩解或消失。術(shù)后子宮體積與宮腔面積的縮小，以及病灶的壞死使局部雌激素水平及其受體數(shù)量降低，有效的減少了月經(jīng)量。子宮動(dòng)脈栓塞后，雖然正常的子宮內(nèi)膜功能層也會(huì)出現(xiàn)輕度壞死，但在血管復(fù)通或側(cè)支循環(huán)建立后可重新生長(zhǎng)并恢復(fù)正常功能。而異位的內(nèi)膜由于缺少基底層的支持，壞死不可逆轉(zhuǎn)，所以當(dāng)栓塞的血管復(fù)通或側(cè)支循環(huán)建立，缺血缺氧狀態(tài)改善后，已壞死的病灶不能重新生長(zhǎng)。

3.2 適應(yīng)證

有典型臨床癥狀，經(jīng)超聲、MRI診斷明確的患者[4]；希望保留子宮，不愿行子宮切除術(shù)的患者；藥物治療無(wú)效或不良反應(yīng)大，無(wú)法繼續(xù)藥物治療的患者。

3.3 禁忌證

一些學(xué)者對(duì)比做了闡述：妊娠患者，有盆腔放療史者，同時(shí)患有急性脈管炎者，伴卵巢、子宮及附件惡性腫瘤者，凝血功能異常者，患者有盆腔炎癥或其他盆腔感染者，造影劑過(guò)敏者等[5-11]。

3.4 術(shù)后可能的不良反應(yīng)和并發(fā)癥

子宮動(dòng)脈栓塞后主要表現(xiàn)為栓塞綜合征：下腹疼痛，發(fā)熱，尿頻、尿急、尿痛，陰道少量流血，惡心、嘔吐。下腹疼痛主要是子宮動(dòng)脈栓塞后造成的缺血，往往與栓塞程度呈正比，術(shù)后對(duì)癥使用止痛藥，特別疼痛的可使用嗎啡。發(fā)熱癥狀與栓塞后壞死吸收有關(guān)，對(duì)癥使用解熱鎮(zhèn)痛藥。陰道少量出血可能與栓塞后子宮壁的滲出有關(guān)，一般無(wú)需特殊處理。尿頻、尿急、尿痛與栓塞后子宮充血刺激膀胱有關(guān)。除外，異位栓塞亦是應(yīng)高度重視和難處理的并發(fā)癥，所以在子宮動(dòng)脈照影時(shí)應(yīng)仔細(xì)分析子宮動(dòng)脈及其小分支，有異常分支千萬(wàn)要避開，推注栓塞劑時(shí)要緩慢，并密切透視觀察，術(shù)中詢問患者感受。另外有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后有可能出現(xiàn)子宮性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)、泌尿系損傷等[12]，但我們?cè)陔S訪中未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述并發(fā)癥。同時(shí)也有學(xué)者不主張給未生育或有生育要求的患者實(shí)行，因?yàn)樵谡麄€(gè)操作過(guò)程中均需在X線監(jiān)視下進(jìn)行，輻射時(shí)間較長(zhǎng)，而卵巢對(duì)射線敏感，對(duì)生育可能有影響[3]。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，患者在栓塞過(guò)程中所接受的X線劑量仍屬安全范圍。

本文對(duì)20例子宮動(dòng)脈栓塞治療彌漫性子宮腺肌病患者進(jìn)行臨床觀察。實(shí)踐證明，該方法臨床效果肯定，術(shù)后復(fù)查患者痛經(jīng)緩解、月經(jīng)量減少及子宮體積縮小，近期療效顯著，并發(fā)癥少，為子宮腺肌病患者提供了一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好、又能保留子宮的新的治療途徑。但該方法的遠(yuǎn)期療效、不良反應(yīng)及對(duì)生育的影響仍有待進(jìn)一步研究探討。

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