黃敏堅(jiān) 張遠(yuǎn)新 郭鍛強(qiáng)

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

眼鏡蛇的毒性是以一種神經(jīng)毒為主的混合毒。毒性成分復(fù)雜，被其咬傷后病情急，發(fā)展變化快，如處理不及時(shí)，除全身臟器易發(fā)生損傷外，咬傷局部組織可迅速發(fā)展成腫脹滲血、滲液和壞死甚至需截肢。臨床治療較為棘手，廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院近5年來(lái)收治的眼鏡蛇咬傷患者，采用環(huán)行封閉聯(lián)合喜療妥治療眼鏡蛇咬傷所致局部組織損傷，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

眼鏡蛇咬傷106例，其中男72 例，女34例，年齡10～64歲，平均（33±2.4）歲。就診時(shí)間20min～68h，平均6h。按臨床病情分型[1]：輕型56例，重型27例，危型13例。明確眼鏡蛇咬傷81例（有眼鏡蛇咬傷病史，明確看清楚被咬的毒蛇或?qū)⒍旧咦阶』虼蛩肋M(jìn)行辨別），不明毒蛇咬傷25例，根據(jù)蛇傷牙痕和臨床表現(xiàn)符合眼鏡蛇咬傷癥狀學(xué)表現(xiàn)為眼鏡蛇咬傷。

局部組織傷口損傷的特點(diǎn)：傷口中心麻木，四周痛覺(jué)敏感，疼痛明顯，傷肢壓痛明顯，傷口滲血，周圍皮膚迅速紅腫，進(jìn)展迅速，皮下很快出現(xiàn)紫紅色或黑色斑點(diǎn)，本組病例傷后1～2h明顯出現(xiàn)腫脹82例，出現(xiàn)水泡、血泡47例，形成組織潰瘍壞死15例。

全身癥狀在傷后30min～3h，出現(xiàn)全身不適，可見(jiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、惡心嘔吐、吞咽及發(fā)音困難、呼吸困難等，危型病例中4例在48h內(nèi)發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)：白細(xì)胞增高，尿檢有蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞。心電圖檢查有心肌損害。

1.2 方法

及時(shí)評(píng)估病情程度，預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的危重情況，毒蛇咬傷后釋放的蛇毒量與病情發(fā)展呈相關(guān)關(guān)系，當(dāng)確定為眼鏡蛇咬傷后無(wú)論病情急緩或有無(wú)全身癥狀，及時(shí)給予全身治療與局部治療?？焖匍_放靜脈通道，同時(shí)進(jìn)行血生化（肝、腎功能、凝血功能、心肌酶）檢查。

局部組織損傷的救治：①切開傷口常規(guī)應(yīng)用負(fù)壓吸引：沿牙痕切開皮膚，負(fù)壓吸引殘存毒液，以1‰高錳酸鉀溶液（或生理鹽水）沖洗傷口，充分清洗消毒。②環(huán)行局部封閉，應(yīng)用2%利多卡因5mL、甲基強(qiáng)的松龍40mg（或地塞米松10mg）、同種抗眼鏡蛇蛇毒血清1/2支及生理鹽水10mL混合稀釋，在傷口上關(guān)節(jié)處行環(huán)形局部封閉，傷口離關(guān)節(jié)較遠(yuǎn)時(shí)可在傷口周圍局部封閉。③喜療妥治療：在傷口周圍疼痛、腫脹處加用喜療妥軟膏。將3～5cm的乳膏涂在患處并輕輕按摩，每日1～2次，每天測(cè)量腫脹的周徑。對(duì)腫脹伴疼痛劇烈的患者，應(yīng)用喜療妥乳膏均勻地涂在患處及其周圍，并用紗布或相似的材料覆蓋。④當(dāng)局部組織完全壞死時(shí)予及時(shí)清除，傷肢腫脹嚴(yán)重、骨筋膜室壓力過(guò)高者將皮膚筋膜切開減壓，壞死范圍進(jìn)展者予再次清除，或針刺放血解壓，盡量避免截肢。

全身治療：在局部治療的同時(shí)開放靜脈通道，抗過(guò)敏和抗蛇毒血清治療同時(shí)進(jìn)行。應(yīng)用兩條靜脈通道，先予靜注甲基強(qiáng)的松龍125～250mg；另將甲基強(qiáng)的松龍250～375mg與抗蛇毒血清一起靜脈滴注（無(wú)甲基強(qiáng)的松龍時(shí)給地塞米松10～20mg代替），同時(shí)肌內(nèi)注射苯海拉明20mg。根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重情況，使用抗蛇毒血清劑量和次數(shù)。對(duì)出現(xiàn)呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、DIC等情況即置于急診ICU進(jìn)行專門搶救（如氣管插管、機(jī)械通氣、血液透析等）。

治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者生命體征，有無(wú)對(duì)抗蛇毒血清出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，監(jiān)測(cè)凝血功能、腎功能，傷口滲血、潰爛腫脹程度分級(jí)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

治愈：全身癥狀消失，咬傷局部組織無(wú)紅熱腫痛或滲出及淋巴結(jié)腫大，傷口或創(chuàng)面愈合，其他癥狀表現(xiàn)消失，肢體功能基本恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：全身癥狀消失，局部腫痛明顯緩解，傷口基本愈合，肢體功能有所受限，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：全身和局部癥狀（紅腫熱痛）減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)，壞死灶有所縮小，肢體功能受限；無(wú)效：全身和局部癥狀無(wú)減輕，傷口無(wú)愈合，需截肢或出現(xiàn)死亡[1]。

2 結(jié) 果

106例中，治愈98例，顯效5例，有效3例。無(wú)1例發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，一般治療2d后，傷口滲血、腫脹明顯緩解，平均住院時(shí)間4d，較前（回顧性統(tǒng)計(jì)1995年至2005年平均住院天數(shù)7d）明顯縮短。

3 討 論

中華眼鏡蛇（Naja naja atra，Chinese cobra）俗稱吹風(fēng)蛇、飯鏟頭，是廣東省常見(jiàn)的毒蛇之一。其中細(xì)胞毒素（或稱心臟毒素）含量較多，可引起咬傷部位疼痛、紅腫、滲出、組織疏松水腫及水泡形成，眼鏡蛇毒中的卵磷脂酶和水解蛋白酶組分對(duì)傷口易造成潰瘍，甚至壞死[2]。蛋白質(zhì)水解酶可以破壞血管壁，由此引起出血及組織損害，甚至導(dǎo)致大片組織壞死。本組患者中均有不同程度的腫脹，且在2h內(nèi)腫脹范圍發(fā)展迅速。其中15例發(fā)生潰瘍壞死，與眼鏡蛇咬傷特點(diǎn)相一致。廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院在90年代初作為毒蛇咬傷的臨床救治醫(yī)院，通過(guò)多年實(shí)踐，已建立眼鏡蛇咬傷所致的局部組織程序化救治方案。盡早使用抗眼鏡蛇毒血清中和游離毒素，是阻止變性壞死向更大范圍進(jìn)展和局部炎癥加重的最有效措施[3]?？股叨狙宓目苟緳C(jī)制，是應(yīng)用同種蛇毒特異性抗毒血清直接中和血液中未對(duì)靶器官起毒效應(yīng)的游離蛇毒抗原，使蛇毒失去毒性。若蛇毒已和組織器官結(jié)合損害臟器功能，抗毒血清對(duì)受損器官功能既無(wú)保護(hù)作用，也不會(huì)減輕中毒癥狀，故療效完全取決于給藥的早晚，用藥越早，效果越好[4]，本組病例均早期應(yīng)用抗蛇毒血清并行環(huán)行局封，取得較好效果。無(wú)1例發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)1例致殘和死亡。

對(duì)局部組織傷口的治療，除采用環(huán)行封閉治療外，在早期多聯(lián)合應(yīng)用50%硫酸鎂濕敷，對(duì)消除腫脹和減少滲出有一定效果，但對(duì)疼痛和潰瘍壞死的治療效果較慢，延長(zhǎng)了住院天數(shù)。近年來(lái)采用聯(lián)用喜療妥軟膏進(jìn)行治療，效果較明顯。喜療妥的活性成份主要是多磺酸基黏多糖，能迅速穿透皮膚，抑制組織中蛋白質(zhì)分解酶及透明質(zhì)酸酶的活性，促進(jìn)水腫與血腫的吸收，抑制血栓形成和生長(zhǎng)，促進(jìn)局部血液的循環(huán)[5]，通過(guò)作用于血液凝固和纖維蛋白融解系統(tǒng)而具有抗血栓形成作用。同時(shí)它通過(guò)抑制各種參與分解代謝的酶以及影響前列腺素和補(bǔ)體系統(tǒng)刺激受損組織再生，有抗炎、抗?jié)B出、止痛和促進(jìn)傷口愈合的作用。本組患者在聯(lián)合使用喜療妥軟膏后，對(duì)緩解疼痛和減輕腫脹效果明顯。多磺酸粘多糖還能通過(guò)促進(jìn)間葉細(xì)胞的合成以及恢復(fù)細(xì)胞間物質(zhì)保持水分的能力從而促進(jìn)結(jié)締組織的再生。因此，能防止淺表血栓的形成，促進(jìn)它們的吸收，阻止局部炎癥的發(fā)展和加速血腫的吸收。

本組患者中形成組織潰瘍壞死15例，因壞死組織已無(wú)法恢復(fù)活力，即給予徹底清除，在此基礎(chǔ)上盡早植皮，利于保護(hù)深層組織和恢復(fù)傷肢運(yùn)動(dòng)功能，并縮短痊愈時(shí)間。在周邊喜療妥軟膏給予消腫、抗炎、減壓、防治感染、改善局部微循環(huán)，以抑制組織細(xì)胞的進(jìn)一步損傷，在治療時(shí)應(yīng)避免直接涂抹于破損的皮膚和開放性傷口處。

眼鏡蛇咬傷后蛇毒是經(jīng)創(chuàng)口周圍的淋巴、微循環(huán)而進(jìn)入全身血液循環(huán)，早期局部組織損傷的特點(diǎn)是腫脹、疼痛、滲血，傷后2h內(nèi)為最佳的治療時(shí)間[6]。但本組對(duì)傷后24～36h的14例重危型患者仍有明顯效果，說(shuō)明游離毒素在體內(nèi)存在時(shí)間較長(zhǎng)，但需進(jìn)一步檢測(cè)證實(shí)。

[1] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)蛇傷急救學(xué)組.毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2002,9(1):181.

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