譚秀梅 蔣建玲 王慶云 何 凱

（黑龍江省齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第五醫(yī)院，黑龍江 大慶 163453）

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女性，30歲，已婚，主訴因“外傷后陰道流血2h余”于2010年11月14日18：17時(shí)扶入病房?，F(xiàn)病史：患者自訴16時(shí)于家中洗浴后摔倒，不甚將一塑料拖布把插入陰道內(nèi)，插入深度描述不清，自行拔出后有一過性暈厥，陰道流血似月經(jīng)量，色鮮紅，18時(shí)來院就診，仍有陰道流血，入院時(shí)無頭暈、心慌、胸悶、氣短。既往史：2009年剖宮產(chǎn)一活嬰，余無特殊。月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)律，4~5d/30d，末次月經(jīng)2010年11月5日。

1.2 查體

T 36.5℃，P 100次/分，Bp 125/88mmHg，R 19次/分。急性病容，表情焦慮，無明顯貧血外觀，腹軟，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，脊柱活動(dòng)自如，右下肢活動(dòng)略感不靈活，余肢體活動(dòng)自如。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，尿道口上方黏膜見一縱形長約1cm破裂口，少許滲血，陰道通暢，陰道右側(cè)壁近陰道口可見一縱行裂傷，長約4cm，少許滲血，陰道內(nèi)見大量凝血塊，清理凝血塊后，見宮頸光滑，無肥大，陰道后穹隆見橫行長約6cm裂傷，裂傷處見活動(dòng)性出血，裂傷口上可見腸管及大網(wǎng)膜，未見明顯大量血液及黃色腸內(nèi)容物流出。直腸指診：直腸黏膜光滑，指套無染血。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)：WBC：10.10×109/L；NEU：0.73；HGB：137g/L；RBC：4.24×1012/L；PLT：250×109/L。凝血四項(xiàng)：PT：11.6s；APTT：23s；Fbg：400mg/dL；TT：20.2s。急診血糖：4.4mmol/L。心電圖：竇性心律，T波改變，不正常心電圖。盆腹腔B超：腹腔積液2.6cm×0.5cm。

1.4 治療經(jīng)過

患者入院后完善各項(xiàng)檢查急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查盆腹腔見：子宮正常大小，雙側(cè)附件未見異常，子宮直腸窩可見橫行裂口，約6cm，裂傷邊緣見活動(dòng)性出血，周圍無明顯水腫形成，避開雙側(cè)輸尿管，以可吸收線間斷縫合該裂口。請普外科醫(yī)師上臺(tái)，共同探查見各節(jié)段腸管及系膜均無損傷，肝臟下方凝血塊予以清除，肝膽脾均未見損傷，見右側(cè)髂總動(dòng)脈分叉處下方后腹膜有一不規(guī)整裂口，約7cm×4cm，可見少許滲血，碘伏紗布消毒裂口，可見少許滲血，探查髂血管無明顯損傷，再請泌尿外科醫(yī)師臺(tái)上會(huì)診，見右側(cè)輸尿管無明顯破口，右側(cè)輸尿管跨越右側(cè)髂外動(dòng)脈處可見長約0.5cm充血區(qū)，觀察后可見輸尿管蠕動(dòng)，尿色正常，可吸收線連續(xù)縫合后腹膜破口，并留置腹膜后引流管，自右側(cè)腹壁穿出。清理腹腔，清點(diǎn)紗布、器械如數(shù)，視無出滲血，以溫鹽水及甲硝唑沖洗腹腔，吸凈后見各縫合處無出滲血，留置腹腔引流管，自左側(cè)腹壁傳出。逐層縫合腹壁各層。查陰道側(cè)壁裂傷、尿道口上方裂傷均無明顯活動(dòng)性出血，給予局部壓迫止血，逐層關(guān)腹，術(shù)后抗感染觀察生命體征，術(shù)后患者無感染征象，恢復(fù)好，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查陰道斷端愈合良好，性生活正常。

2 討 論

成年女性發(fā)育正常時(shí)陰道呈筒狀，陰道皺襞較多，彈性良好，血運(yùn)極其豐富。陰道作為月經(jīng)血排出通道、性器官、以及陰道分娩胎兒娩出的必經(jīng)之路，具有一定的擴(kuò)張能力，但在全身生理及局部出現(xiàn)某些異常情況時(shí)，如陰道炎、月經(jīng)后、局部用藥后，其彈性下降，可導(dǎo)致?lián)p傷而表現(xiàn)癥狀[1]。陰道血運(yùn)豐富，裂傷后立即發(fā)生活動(dòng)性出血，流血過多可發(fā)生休克。陰道裂傷多見于性生活，在臨床上及時(shí)準(zhǔn)確的診斷非常重要，但因社會(huì)因素，患者較隱諱，病史訴說不真實(shí)，又因解剖關(guān)系，傷口大多在陰道后壁，被窺器壓迫遮蓋不易發(fā)現(xiàn)而忽略[2]。該病例為異物導(dǎo)致，反復(fù)追問病史無不良嗜好，確定此次純屬誤傷?；颊哒翟陆?jīng)后陰道彈性下降，其傷后有一過性暈厥及右側(cè)下肢活動(dòng)不靈病史，不能排除后腹膜血腫形成或神經(jīng)損傷可能，異物穿透陰道壁、盆底腹膜，進(jìn)入腹腔，伴有腹腔積液，不能確定有否腹腔臟器損傷，具有手術(shù)探查指征，術(shù)中仔細(xì)檢查，臺(tái)上請多科協(xié)作。在處理時(shí)如果裂傷波及直腸或膀胱，先用00號(hào)腸線縫合裂傷處黏膜下組織，注意切勿穿透直腸或膀胱黏膜，然后再縫合陰道黏膜層，注意避開雙側(cè)輸尿管，縫合后局部需無明顯滲出血，裂傷周圍無血腫形成方可，術(shù)后觀察局部愈合情況，及時(shí)給予處置，3個(gè)月內(nèi)禁止性生活，預(yù)后良好。

[1]徐淑芹.16例腹部開放性損傷的救治體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,77(30)：98-99.

[2]馮圖,吳茂清,陳偉,等.閉合性腹部創(chuàng)傷的診斷與治療[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(2)：89-90.