周鵬，汪震，丁玉峰，劉東，杜光（.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院臨床藥師培訓基地，武漢市 430030；2.河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥學部，鄭州市 450000）

血液透析是晚期腎功能衰竭患者賴以生存的治療基礎[1]，它用人工方法部分替代腎臟的排泄功能，凈化血液，延長患者的生命。但由于患者免疫功能受損等綜合原因，血液透析患者非常容易并發(fā)感染，是僅次于心血管并發(fā)癥導致血液透析患者死亡的主要危險因素，也是導致血液透析患者住院的主要原因[2]，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和長期生存率。血液透析患者的給藥劑量與方式都與肝腎功能正?；颊哂胁町悾虼?，加強對合并感染的血液透析患者臨床用藥的監(jiān)護是臨床藥師值得關注的問題。本文就1例血液透析合并肺部感染患者藥物治療的實踐過程進行分析總結(jié)，供廣大同行借鑒和指正。

1 病例摘要

患者，男，63歲，因“間斷發(fā)熱1月余”，于2010年1月5日入院?；颊哂?月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰并伴有低熱，未測量體溫。自服頭孢類藥物，及在當?shù)蒯t(yī)院使用頭孢類藥物治療后未見明顯緩解（具體頭孢種類及用法用量不詳），于2009年12月21日血液透析后出現(xiàn)高熱，最高39℃，遂入當?shù)蒯t(yī)院治療，后一直間斷高熱，并伴咳嗽咳痰加重，仍為白色黏痰，偶有寒戰(zhàn)，此次發(fā)病前曾有端坐呼吸。曾在武漢市一醫(yī)院行抗感染治療，先后用過頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉、亞胺培南/西司他丁鈉、替考拉寧、氟康唑（具體用法用量不詳），并行血液透析及對癥支持治療，患者仍有間斷發(fā)作寒戰(zhàn)、發(fā)熱，并有抽搐，遂入我院進一步治療?；颊?年前出現(xiàn)腎功能不全、高血壓，2年前開始血液透析治療。

入院查體：體溫36.6℃，心率102次/min，呼吸23次/min，血壓166/87 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性音，雙下肢輕微水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞（WBC）30.90×109·L－1，中性粒細胞百分率（N）95.5%，紅細胞（RBC）2.32×1012·L－1，血紅蛋白（Hbg）59.4 g·L－1；尿常規(guī)：尿蛋白（3+），酸堿度8.0；血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）2 U·L－1，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）6 U·L－1，鉀5.71 mmol·L－1，鈉136.2 mmol·L－1，氯94.4 mmol·L－1，尿素氮 38.32 mmol·L－1，肌酐 1 194.6 μmol·L－1，尿酸608.5 μmol·L－1，葡萄糖8.38 mmol·L－1；胸部CT示雙肺斑片狀低密度影，右側(cè)胸腔積液。

入院診斷：（1）雙肺斑片影并右側(cè)胸腔積液待查：肺部感染可能性大；（2）慢性腎衰（尿毒癥期）。維持性血液透析；（3）高血壓3級（極高危）；（4）繼發(fā)性癲癇。

2 主要治療經(jīng)過

入院后考慮患者肺部感染可能性大，給予抗感染治療，結(jié)合患者病史同時給予降壓、血液透析和輸血等對癥治療?？垢腥局委熛扔妹懒_培南治療3 d，患者病情未改善。入院后第4天，2次痰培養(yǎng)報告為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），1次血培養(yǎng)報告為人蒼白桿菌，調(diào)整治療方案為美羅培南、利奈唑胺抗感染治療，2 d后患者體溫下降，臨床癥狀改善，血象較前下降，但仍有間斷發(fā)熱。維持原方案繼續(xù)治療至入院后第15天，患者未再發(fā)熱，停用美羅培南，入院后第18天患者病情穩(wěn)定，停用利奈唑胺，第25天出院。

3 藥學監(jiān)護及治療建議

在患者的藥物治療過程中，臨床藥師通過建立藥歷，制訂藥學監(jiān)護計劃，根據(jù)患者特點給出治療建議，觀察患者用藥反應及用藥依從性等，對患者進行了全程的藥學監(jiān)護。

3.1 藥學監(jiān)護計劃

3.1.1 初始藥物治療方案建議?；颊呷朐汉罂垢腥局委熯x用了美羅培南1 g，ivgtt，qd。臨床藥師分析，本例為終末期腎病患者，反復住院，定期行血液透析治療，多重耐藥菌感染可能性大，尤其革蘭陰性（G－）菌更多見，醫(yī)師選用美羅培南抗感染治療基本合理，但對主要經(jīng)腎臟排泄的藥物應注意調(diào)整劑量或用藥間隔，對可通過血液透析清除的藥物應注意用藥時間和劑量足夠。美羅培南主要經(jīng)腎臟排泄，半衰期約為1.0 h，約70%藥物以原型從尿液排泄，腎功能不全患者半衰期可延長，并可通過血液透析清除。臨床藥師根據(jù)《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》和有關資料[3]及患者入院時的血肌酐數(shù)值計算其肌酐清除率＜5 mL·min－1，建議美羅培南用藥方案調(diào)整為透析后給藥，0.5 g，ivgtt，qd，醫(yī)師采納。

3.1.2 療效監(jiān)測。感染控制情況：每日監(jiān)測患者體溫、咳嗽、痰量、痰色、肺部音部位及性質(zhì)，每3天監(jiān)測白細胞和中性粒細胞計數(shù)，2周后復查胸部CT監(jiān)測病灶有無吸收；分析病原學檢查結(jié)果。

血壓控制情況：每日2次監(jiān)測患者血壓，目標血壓為125/75 mmHg以下，待血壓達標并穩(wěn)定后，可每日1次監(jiān)測血壓。

3.1.3 安全性監(jiān)測?；颊呷朐汉蠹撮_始進行安全性監(jiān)測，觀察患者有無所用藥品的不良反應出現(xiàn)，如：過敏反應、胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)反應等，并監(jiān)測患者肝腎功能，建議1周后復查肝腎功能、血常規(guī)等。

3.1.4 用藥依從性評估?；颊呷朐汉螅R床藥師全程監(jiān)護患者口服及靜脈用藥情況，對患者用藥依從性進行評估。

3.2 藥學監(jiān)護結(jié)果

3.2.1 感染控制情況?？垢腥局委? d后患者仍發(fā)熱，病情無改善，2次痰培養(yǎng)報告為MRSA，1次血培養(yǎng)報告為人蒼白桿菌。

臨床藥師分析，本例患者在用美羅培南前進行了2次血培養(yǎng)，有1次報告人蒼白桿菌陽性，有污染可能。但人蒼白桿菌為G－桿菌，主要分布在水和土壤中，易造成醫(yī)療用具的污染；毒力較弱，為條件致病菌，可引起菌血癥、腦膜炎、筋膜炎和眼內(nèi)炎等多種感染[4]；感染往往與患者局部或全身免疫功能低下有關，如創(chuàng)傷、器官移植、插入性操作、使用抗腫瘤藥物或免疫抑制劑等[5]；臨床上絕大部分病例都具有畏寒、寒戰(zhàn)，發(fā)熱，白細胞以及中性粒細胞升高等中毒性表現(xiàn)[6]。本例患者病情符合以上情況，且人蒼白桿菌為相對少見的條件致病菌，一般不會造成血培養(yǎng)的污染，所以該次血培養(yǎng)結(jié)果應考慮系感染所致。

美羅培南雖為廣譜碳青霉烯類抗生素，對G－菌具有強大抗菌作用，但對革蘭陽性（G+）菌作用相對較差，對MRSA更是無效；而且美羅培南為時間依賴型抗菌藥物，療效與血藥濃度大于最小抑菌濃度（MIC）的時間有關，日劑量分次給藥抗菌效果優(yōu)于單次給藥，因此，療效不佳可能與未覆蓋耐藥G+菌和單次給藥有關。

入院第4天，結(jié)合藥敏試驗結(jié)果和患者病情將美羅培南用藥調(diào)整為0.5 g，ivgtt，q8h，同時聯(lián)用利奈唑胺0.6 g，po，bid，抗感染治療。

臨床藥師分析，MRSA感染一般首選萬古霉素，但因血液透析和腹膜透析均不能有效清除萬古霉素，臨床上應根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量和用藥間隔[7]，在無法監(jiān)測萬古霉素血藥濃度的條件下，可以選擇利奈唑胺。利奈唑胺為新型唑烷酮類抗生素，對MRSA具有良好抗菌活性，通過腎和非腎途徑雙通道排泄，對于腎功能不全患者無需調(diào)整劑量。但利奈唑胺及其代謝產(chǎn)物均可經(jīng)血液透析清除，透析3 h后可清除30%，故透析后應調(diào)整劑量[8]?？紤]患者具體情況，建議醫(yī)師安排患者上午行透析治療，透析后再服用利奈唑胺，具體時間為上午11∶00、晚上23∶00，經(jīng)與醫(yī)師、患者交流后采納。

患者在依據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整治療方案之后，體溫逐漸下降，但過程中仍有反復，以透析后多見，推測可能與下述原因有關：①患者在透析日為透析后給藥，透析時間為4 h，前后2次給藥時間間隔過長，原有感染未得到控制；②透析用水污染及透析用品復用過程中清潔劑與消毒劑使用不當引起熱原反應，但此類發(fā)熱多發(fā)生于透析過程中[9]；③患者患有嚴重貧血[10]。

3.2.2 血壓控制情況。患者服用降壓藥后血壓逐步下降，5 d后達到目標值并維持穩(wěn)定。

3.2.3 藥品不良反應監(jiān)測結(jié)果。臨床藥師考慮雖然美羅培南在C2位側(cè)鏈導入二甲基氨基甲烯吡咯烷，降低了堿性，腎及中樞的毒性作用減弱[11]，但對于嚴重腎功能不全患者，如藥物在體內(nèi)產(chǎn)生蓄積，發(fā)生不良反應幾率將增加，并且患者有抽搐病史，因此需密切關注患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關的變化，如頭痛、失眠，甚至抽搐。經(jīng)臨床藥師觀察，患者未出現(xiàn)此類不良反應。

患者經(jīng)過3周的抗感染治療，體溫恢復正常，血象逐步下降，但最后2次復查血常規(guī)白細胞均低于正常值。臨床藥師分析，除了考慮尿毒癥期患者本身多有血液系統(tǒng)異常表現(xiàn)這一因素外，還要重視是否可能為抗生素引起的粒細胞減少。美羅培南已停用1周，利奈唑胺可能性較大。利奈唑胺最常見的不良反應是胃腸道功能紊亂，但也有關于骨髓抑制，包括貧血、血小板減少、白細胞減少、單純性紅細胞再生不良和全血細胞減少癥等的報道，對于使用利奈唑胺的患者應每周檢查全血細胞計數(shù)，尤其是用藥時間大于2周，或有骨髓抑制病史的患者[12]。臨床藥師將此問題反饋給醫(yī)師，考慮到患者目前的實際情況，醫(yī)師同意停用利奈唑胺。

4 小結(jié)

回顧臨床藥師對該病例的藥學監(jiān)護服務，可以發(fā)現(xiàn)主要涉及的問題是血液透析患者的藥物選擇、劑量調(diào)整、給藥時機和藥品不良反應。我們體會到，臨床藥師以上述內(nèi)容作為參與臨床藥物治療實踐的切入點，有利于開展工作。因為血液透析患者特殊的生理、病理條件，導致其藥物治療方案和可能發(fā)生的藥品不良反應均不同于正?；颊撸t(yī)師雖然具有十分豐富的診斷治療知識和經(jīng)驗，但對于特殊人群用藥的藥效學和藥動學等知識相對欠缺，而臨床藥師利用自身的專業(yè)優(yōu)勢，正好可以彌補這一不足，協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性，使患者獲得優(yōu)良的醫(yī)療服務。

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