張紅璇 于榮秀 魏文婷 陳家良

(廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)作為一種高患病率、高致殘率和高死亡率的疾病而嚴重危害了人民的身體健康，肺康復(fù)已被證實能有效減輕COPD患者的呼吸困難，提高運動耐力和健康相關(guān)生活質(zhì)量，不同嚴重程度的COPD患者均可從肺康復(fù)中獲益，本文就COPD康復(fù)治療措施及其進展做一綜述。

1 COPD康復(fù)治療的概念

1974年美國胸科醫(yī)師學(xué)會肺康復(fù)委員會首先提出了肺康復(fù)的定義:“肺康復(fù)是醫(yī)療實踐中的專門技能，它必需個別對待，通過精確診斷、治療、心理支持和教育以形成多措施的治療方案，用以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)肺部疾病所引起的病理生理和精神病理學(xué)的變化，以期在肺障礙程度和其生活地位允許的條件下恢復(fù)至最佳功能狀態(tài)”。30多年來，這個定義雖然經(jīng)過多次更新和擴充，但是個體化和多學(xué)科的原則始終保留。2009年全球慢性阻塞性肺病防治創(chuàng)議(GOLD)也明確提出COPD總體治療方案是以改善癥狀和生活質(zhì)量為主要目標的個體化治療〔1〕。GOLD及各國的COPD防治指南均已將肺康復(fù)列為COPD非藥物治療中的主要推薦療法。因此，作為管理COPD患者的重要組成部分的肺康復(fù)方案得到了廣泛的開展。

肺康復(fù)是針對COPD患者及其家庭的一項與多學(xué)科相關(guān)的鍛煉和教育項目。多項的研究證實，肺康復(fù)計劃有益于COPD患者，表現(xiàn)為運動能力增加，呼吸困難感覺的降低，生活質(zhì)量的提高，以及患者因為呼吸疾病引起的入院次數(shù)及住院次數(shù)減少，還能在沒有心理干預(yù)的條件下改善患者心理障礙及社會適應(yīng)能力，具有良好的社會和經(jīng)濟收益〔2～4〕。長期以來，肺康復(fù)習(xí)慣上用來作為中重度穩(wěn)定期COPD患者的二級保健，目前研究認為肺康復(fù)不但適用于輕度，也適用于極重度的COPD患者，甚至感染控制后的急性加重期和機械通氣的COPD患者，因此，不同呼吸困難嚴重程度的COPD患者均能從康復(fù)治療中受益〔5，6〕。

2 COPD康復(fù)治療的主要內(nèi)容

COPD康復(fù)治療的主要內(nèi)容是以運動療法為中心的綜合肺康復(fù)方案，其內(nèi)容有:(1)運動鍛煉;(2)呼吸肌訓(xùn)練;(3)體位排痰;(4)營養(yǎng)療法。

2.1 運動鍛煉 在COPD病程中，骨骼肌消耗且功能失調(diào)與心肺功能下降是患者活動能力和運動耐力逐漸下降的主要原因，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。運動鍛煉是肺康復(fù)的核心內(nèi)容。它包含運動方式、運動強度、運動持續(xù)時間、頻率和運動周期在內(nèi)的內(nèi)容。運動鍛煉方式有3種:(1)下肢肌肉鍛煉:是運動鍛煉的主要組成部分，包括步行、跑步、爬樓梯、平板運動、功率自行車等;(2)上肢肌肉訓(xùn)練:有助于增強輔助呼吸肌的力量和耐力，包括上肢功率計法、舉重物、扔球等;(3)全身鍛煉:如種花、掃地等的家務(wù)，各種傳統(tǒng)的體育鍛煉、游泳和康復(fù)操等。另外，按患者主觀努力與否，還可分為主動運動和被動運動。對于呼吸衰竭的患者，簡單的握手和活動腳趾也是主動的康復(fù)活動，盡管沒有明顯的運動，但可鍛煉相關(guān)的神經(jīng)肌肉功能。被動運動方法主要包括推拿、按摩、針灸及神經(jīng)肌肉電刺激等。對于感染控制后的急性加重期COPD，及早地鼓勵其進行握手、活動上下肢體等主動運動和給予推拿、按摩、針灸及神經(jīng)肌肉電刺激等被動活動有利于患者的早日康復(fù)〔7〕。

2.2 呼吸肌訓(xùn)練 COPD存在系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)，炎癥因子可引起體重減輕和骨骼肌萎縮，營養(yǎng)不良引起各型肌纖維萎縮及其組成發(fā)生變異，同時COPD的肺過度充氣可引起胸廓和膈肌的幾何形態(tài)學(xué)異常，這些因素都可能會引起吸氣肌肉功能障礙。呼吸肌訓(xùn)練能增加吸氣肌肌力和耐力，減輕患者主觀和勞力性呼吸困難〔8，9〕。呼吸肌訓(xùn)練方法主要包括(1)控制性深慢呼吸鍛煉:采用這種訓(xùn)練法能較快使患者的呼吸形態(tài)由淺促轉(zhuǎn)為深慢。(2)縮唇-腹式呼吸鍛煉:縮唇呼氣與腹式呼吸結(jié)合進行，稱為縮唇-腹式呼吸法。(3)阻力呼吸鍛煉、對抗阻力呼吸訓(xùn)練方法主要用于延長呼氣或吸氣時間，促進氣體從肺泡內(nèi)排出，減少肺內(nèi)殘氣量。(4)呼吸體操 包括:壓腹呼吸、壓腿盤膝、單舉呼吸、抱球呼吸、托天呼吸、旋腰呼吸、蹲站呼吸、甩打呼吸、捺腹呼吸。(5)復(fù)合呼吸肌肉訓(xùn)練法:指將腹式呼吸、縮唇呼氣和擴胸、彎腰、下蹲等動作結(jié)合在一起的鍛煉方法，呼吸氣功等也屬于此列。呼吸肌康復(fù)鍛煉方法簡單易行，無創(chuàng)無痛，成本低下，容易被患者接受，可在家庭及社區(qū)廣泛開展〔10〕。(6)各種呼吸訓(xùn)練器的應(yīng)用:隨著呼吸訓(xùn)練的發(fā)展，臨床上出現(xiàn)了各種呼吸訓(xùn)練器，如膈肌起搏器，經(jīng)體外膈肌起搏器治療可使潮氣量明顯增加，X線下可見膈肌移動明顯增加，同時使耐力低的膈肌纖維轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂锌蛊谧饔玫睦w維。此種方式適合病情較重，不能或不愿意參加前幾種鍛煉方式的患者〔6〕。FG-01型肺功能鍛煉器是一種便攜式主動吸氣肌訓(xùn)練裝置，吸氣量測量桶可使患者在訓(xùn)練過程中隨時看到自己吸氣量的進步，并可用游標標記，激勵自己不斷提高吸氣量〔11〕。氣體流量測量裝置可協(xié)助患者深慢呼吸形式的形成。使用非線性阻力呼吸器訓(xùn)練吸氣肌，提高最大吸氣壓;閾值壓力負荷訓(xùn)練器:根據(jù)最大吸氣壓設(shè)定吸氣壓力訓(xùn)練吸氣肌。

2.3 有效咳嗽和排痰訓(xùn)練措施 排痰的目的是為了凈化COPD患者呼吸道，改善肺通氣，去除氣道上分泌物的潴留，減輕空氣在氣道中的流通障礙，減輕細菌繁殖，由于COPD患者在冬春季節(jié)咳嗽、咳痰癥狀明顯，出現(xiàn)急性加重、甚至肺部炎癥。如不能及時有效地咳嗽、排痰，可導(dǎo)致病情的加重、甚至并發(fā)呼吸衰竭。因此要鼓勵并指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰。其方法包括:(1)叩打法;(2)振動法;(3)輔助呼吸法;(4)催咳法等，臨床上，通常將咳嗽訓(xùn)練與體位的變動、胸部叩拍和霧化吸入聯(lián)合使用，以保持呼吸道的清潔、通暢。另外，應(yīng)用振動排痰儀對COPD急性發(fā)作的患者進行胸部理療，該機器的低頻作用力能滲透皮膚、肌肉組織傳達到細小支氣管，使呼吸道內(nèi)分泌物得以有效排出〔12〕。

2.4 營養(yǎng)療法 COPD在靜息狀態(tài)下處于高代謝狀態(tài)，長期的營養(yǎng)攝入不足和營養(yǎng)成分吸收不完全導(dǎo)致COPD患者多存在不同程度的營養(yǎng)不良。國外報道COPD營養(yǎng)不良的發(fā)病率為27% ～71%，長期的營養(yǎng)不良可引起COPD患者骨骼肌和呼吸肌功能障礙，呼吸肌的質(zhì)量、耐力、強度都降低。有報道認為，COPD患者的營養(yǎng)狀況和氣道阻塞的嚴重程度成正相關(guān)系，營養(yǎng)不良也增加COPD患者感染的機會，是患者健康狀況、疾病預(yù)后的決定因素之一。因而，對患者進行合理的營養(yǎng)支持顯得十分重要〔13〕。根據(jù)患者體重和活動強度確定每日熱量供給和比例分配，按照三大營養(yǎng)物質(zhì)所占總熱量的比例合理調(diào)配。但是，COPD患者的飲食不宜含過多的碳水化合物，因其產(chǎn)生的二氧化碳能顯著增加呼吸負荷導(dǎo)致CO2潴留。因此，建議營養(yǎng)治療的總原則為(1)采用高蛋白質(zhì)、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃腸外營養(yǎng);(2)蛋白質(zhì)、高脂肪、低碳水化合物的熱量比為20%，20% ～30%，50% ～60%;(3)每日攝入蛋白質(zhì)量為1.5～2.0 g·kg-1·d-1;(4)每日適量補充各種維生素及微量元素。研究表明，給予營養(yǎng)治療的COPD患者最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓、(MEP)和6 min行走距離明顯增加，而對照組這些指標卻無明顯變化，提示營養(yǎng)支持治療可以明顯改善緩解期COPD患者的呼吸肌肌力和提高其運動能力。

3 COPD康復(fù)治療的輔助措施

目前增加運動量、提高鍛煉效果的方法主要有吸氧、無創(chuàng)正壓輔助通氣、吸入支氣管擴張劑、膈肌起搏等。

3.1 吸氧 COPD患者運動鍛煉時?？烧T發(fā)低氧血癥，有時甚至使訓(xùn)練難以實施，運動期間的輔助氧療可糾正運動性低氧血癥，使血乳酸和運動通氣量減少，從而減少缺氧性呼吸做功，使COPD患者能達到更高的訓(xùn)練強度，顯著增加運動耐力〔14〕。COPD患者在功能鍛煉時宜在血氧飽和度≥90%時進行。即使是COPD患者在運動中氧飽和度沒有降低，吸氧仍然有顯著效果，包括氧飽和度提高、運動耐力提高(延長30%)另外，也可通過吸入氦氧混合氣(Heliox:氧氣占40%以上)、通風(fēng)等來幫助鍛煉的順利進行，對于非低氧血癥患者亦有效。研究發(fā)現(xiàn)〔15〕氦氧混合劑(Heliox)其密度比空氣低，在渦流區(qū)域的空氣流動阻力較低，它能提高COPD患者運動耐力，可以作為擴大訓(xùn)練效應(yīng)的輔助措施，亦能減輕COPD患者的呼吸困難，增加運動鍛煉時的強度和持續(xù)時間，從而提高肺康復(fù)的效果。

3.2 無創(chuàng)性正壓通氣 COPD患者在肺康復(fù)訓(xùn)練中使用無創(chuàng)通氣技術(shù)是近年研究的新課題，由于COPD患者存在不同程度的氣流受限，這與肺動態(tài)過度充氣有關(guān)，研究表明，運動訓(xùn)練中使用無創(chuàng)通氣技術(shù)可以使患者通氣肌負荷減少，預(yù)防動態(tài)性氣道壓縮，減少呼吸做功，增加潮氣量，減少分鐘通氣，減慢心率，增加運動時的耐力，并減少運動時的血清乳酸水平。使訓(xùn)練中的高強度運動成為可能，潛在地擴大了運動訓(xùn)練效果，訓(xùn)練后患者的往返行走試驗評分就會得到提高，生活質(zhì)量改善，因此，嚴重COPD患者和對運動反應(yīng)不理想的患者，可考慮將無創(chuàng)正壓通氣作為輔助治療，因為這可以通過減輕呼吸肌負荷，允許患者達到較大的訓(xùn)練強度〔16〕。

3.3 吸入支氣管擴張劑 支氣管擴張劑能改善COPD患者的氣流受阻，而滿足運動過程中增加的通氣需要。已有證據(jù)表明，即使對于中重度COPD患者，使用支氣管擴張劑能改善運動負荷試驗期間的呼吸困難評分。此外，運動康復(fù)前使用支氣管擴張劑有利于增強患者的信心，幫助達到所預(yù)定的運動量。因此，氣流受限的患者，在運動鍛煉之前應(yīng)給予理想的支氣管擴張劑治療〔17〕。

3.4 膈肌起搏 1989年陳家良首次報告用體外膈肌起搏對390例門診COPD患者進行20 d康復(fù)治療后，病人呼吸困難減輕，體能及耐力增強，生活質(zhì)量提高〔18〕，其中41例多項通氣功能檢查均有明顯改善(P＜0.01或P＜0.05)。此后，體外膈肌起搏器在國內(nèi)上百家醫(yī)院推廣應(yīng)用于COPD的輔助治療，EDP屬無創(chuàng)性，操作和撤除方便。近年來國外有多個隨機性研究〔6〕分析了電刺激對COPD患者的影響，認為它被看做再訓(xùn)練技術(shù)可以打破AECOPD的惡性循環(huán)，從而改善這些病人的預(yù)后;并認為膈肌起搏等電刺激技術(shù)有望取代經(jīng)典傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練模式而成為COPD急性加重期患者的新策略，它有著不會加重患者呼吸困難、無論哪種嚴重程度的患者均易承受、增進外圍肌肉功能、增強運動耐力，改善呼吸困難和生活質(zhì)量等優(yōu)點。國內(nèi)亦有研究〔19〕指出在COPD急性期采用無創(chuàng)通氣與體外膈肌起搏器治療，能有效地提高患者的動脈血氧分壓，降低動脈血二氧化碳分壓，改善肺通氣功能，使 FEV1、FEV1/FVC、VC、MVV明顯增加，提高了患者的活動耐力、生活能力和生存質(zhì)量。

4 COPD康復(fù)治療效果評價

4.1 肺功能測定 測定COPD患者肺活量、用力肺活量、FEV1、第1秒率等指標以了解功能鍛煉的效果。

4.2 運動試驗和運動耐力測定 多種運動試驗用于測量功能鍛煉的康復(fù)效果，(1)在心電監(jiān)護和通氣功能監(jiān)測下讓患者踏車或用測功計測得患者的運動能力被認為是“金標準”;(2)6 min步行試驗測試患者在6 min內(nèi)用其最快的速度所能走的最遠距離;對于中、重度COPD患者不能耐受較長時間和較大強度的試驗，亦可采用2 min步行試驗用于評價中、重度COPD患者的康復(fù)效果〔20〕。運動試驗反映了患者經(jīng)過一定時期的功能鍛煉后肺功能的改變情況。而運動耐力被認為是評價COPD患者肺康復(fù)效果的高度靈敏性的指標，(3)有研究者采用來回步行耐力試驗測量COPD患者經(jīng)過肺康復(fù)后運動耐力的變化，該試驗更敏感地反映了訓(xùn)練引起的功能變化，在大多數(shù)病人可以看出明顯的改善，這一改善提示肺康復(fù)在利用殘余功能容量方面的益處〔21〕。

4.3 量表 量表是一種綜合性測量工具，如肺功能狀態(tài)與呼吸困難問卷，圣地亞哥加利福尼亞大學(xué)呼吸縮短問卷，慢性呼吸病問卷，圣·喬治醫(yī)院呼吸問卷，對接受了肺康復(fù)治療的COPD患者用其進行肺功能與呼吸困難情況及生活質(zhì)量的測量，為患者的康復(fù)效果與運動能力判斷提供參考信息〔22〕。

5 展望

COPD的康復(fù)治療被認為是貫穿于有癥狀的患者生活管理的全過程的重要手段，它需要一個多學(xué)科的健康隊伍的協(xié)調(diào)工作以達到為患者提供個體化的康復(fù) 方案，使患者達到最佳的生活狀態(tài)，綜合分析國內(nèi)外呼吸康復(fù)研究現(xiàn)狀，以運動療法為中心的肺康復(fù)的效果已經(jīng)毋庸置疑，但在很多細節(jié)問題仍值得深入研究，如肺康復(fù)對生存期的影響研究很少，耐力訓(xùn)練與耐力訓(xùn)練加強度訓(xùn)練在肺康復(fù)效果上的區(qū)別?無創(chuàng)通氣應(yīng)用于呼吸康復(fù)對COPD患者預(yù)后的影響的結(jié)果不能令人信服，膈肌起搏等電刺激技術(shù)是否有望取代經(jīng)典傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練模式而成為COPD急性加重期患者的新策略?這些都還有待于進行深入的研究。

1 艾 彤.2009年版慢性阻塞性肺病全球創(chuàng)議(GOLD)〔N〕.中國醫(yī)學(xué)論壇報，2010;2.9.

2 Salhi B，Troosters T，Behaegel M，et al.Effects of pulmonary rehabilitation in patients with restrictive lung diseases〔J〕.，2010;137(2):273-9.

3 Aboussouan LS.Mechanisms of exercise limitation and pulmonary rehabilitation for patients with neuromuscular disease〔J〕.Chron Respir Dis，2009;6(4):231-49.

4 Markovitz GH，Cooper CB，Rehabilitation in non-COPD:mechanisms of exercise limitation and pulmonary rehabilitation for patients with pulmonary fibrosis/restrictive lung disease〔J〕.Chron Respir Dis，2010;7(1):47-60.

5 Verrill D，Barton C，Beasley W，et al.The effects of short-term and longterm pulmonary rehabilitation on functional capacity，perceived dyspnea，and quality of life〔J〕.Chest，2005;128(2):673-83.

6 Couillard A，Prefaut C，Couillard A.Electro-stimulation in the rehabilitation of patients with severe COPD:pertinent or not〔J〕?Rev Mal Respir，2010;27(2):113-24.

7 Hill NS.Pulmonary rehabilitation〔J〕.Proc Am Thorac Soc，2006;3(1):66-74.

8 Win T，Laroche CM，Groves AM，et al.Use of quantitative lung scintigraphy to predict postoperative pulmonary function in lung cancer patients undergoing lobectomy〔J〕.Ann Thorac Surg，2004;78(4):1215-8.

9 Sarna L，Evangelista L，Tashkin D，et al.Impact of respiratory symptoms and pulmonary function on quality of life of long-term survivors of nonsmall cell lung cancer〔J〕.Chest，2004;125(2):439-45.

10 周 靈，李慶云，時國朝.呼吸肌鍛煉在COPD肺康復(fù)治療中的意義〔J〕. 臨床肺科雜志，2007;12(3):271-3.

11 趙文汝，馮 柏，霍 速，等.FG-01型肺功能鍛煉器對肺纖維化患者肺功能的影響〔J〕.中國臨床康復(fù)，2004;8(24):5014-61.

12 吳 柳，楊 晶.老年慢性阻塞性肺疾病患者不同排痰方法的應(yīng)用比較〔J〕.現(xiàn)代護理，2006;12(5):401-2.

13 Fuld JP，Kilduff LP，Neder JA，et al.Creatine supplementation during pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Thorax，2005;60(7):531-7.

14 Cardoso F，Tufanin AT，Colucci M，et al.Replacement of the6-min walk test with maximal oxygen consumption in the BODE Index applied to patients with COPD:an equivalency study〔J〕.Chest，2007;132(2):477-82.

15 Pepin V，Laviolette V，Saey D，et al.Synergetic interaction between rehabilitation and pharmacotherapy in COPD〔J〕.Clin and Invest Med，2006;29(3):170-7.

16 Van`t Hul A，Gosselink R，Hollander P，et al.Training with inspiratory pressure support in patients with severe COPD〔J〕.Eur Respir J，2006;27(1):65-72.

17 孟 申.肺康復(fù)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:106-7.

18 陳家良.體外膈肌起搏對慢性阻塞性肺氣腫通氣功能康復(fù)治療觀察〔J〕. 新醫(yī)學(xué)，1989;20(4):185-6.

19 曹 進.無創(chuàng)通氣與體外膈肌起搏器聯(lián)合治療對慢性阻塞肺疾病患者肺功能的影響〔J〕.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005;28(6):534-5.

20 De Torres JP，Pinto-Plata V，Ingenito E，et al.Power of outcome measurements to detect clinically significant changes in pulmonary rehabilitation of patients with COPD〔J〕.Chest，2002;121(4):1092-8.

21 Eaton T，Young P，Nicol K，et al.The endurance shuttle walk test:a responsive measure pulmonary rehabilitation for COPD patients〔J〕.Chron Respir Dis，2006;3(1):3-9.

22 Skumlien S，Haave E，Morland L，et al.Gender differences in the performance of activities of daily living among patientswith chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Chron Respir Dis，2006;3(3):141-8.