溫麗雅 余 紅 張淑娟 韓淑英 楊艷云 顏宇琦

(唐山職業(yè)技術(shù)學院，河北 唐山 063000)

慢性支氣管炎(chronic bronchitis，CB)是一種常見的慢性非特異性呼吸系統(tǒng)疾病。其急性發(fā)作期在祖國醫(yī)學中屬“咳嗽”、“胸痹”、“哮喘”的范疇，證型以痰熱郁肺型最常見，主要臨床特征為反復發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息。CB發(fā)病率高，病情反復，可并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動脈高壓、肺原性心臟病，嚴重影響患者的生活和工作。對于CB的防治，一直是中醫(yī)藥界較為重視的研究課題。近年來，對本病的基礎研究、臨床研究、治法研究等均取得了較大的進展。

1 CB的病因

關于病因病機，近代的諸多專家都在借鑒前人的經(jīng)驗基礎上，結(jié)合自身臨床體會，提出各自有所側(cè)重的觀點。金亞明〔1〕認為慢性支氣管炎病位在肺，但其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與肺、脾、腎三臟密切相關。初期多因感受外邪，肺氣失宣，久咳傷肺則肺氣虧虛，或脾虛不運，生痰漬肺，或久病及腎，腎不納氣，而致咳喘不愈。鄧民耀〔2〕認為CB的發(fā)生、發(fā)展雖有外邪的因素，但臟腑失調(diào)尤為重要，多由于肺氣失宣，肺脾氣虛，肺腎不足而致咳喘。許得盛等〔3〕認為早、中期CB的病變與肺、脾、腎三臟功能失常，水液停聚關系密切。尚云等〔4〕則認為CB不論急性發(fā)作期、慢性遷延期還是臨床緩解期，多由于肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，肺氣虛損，衛(wèi)表不固則易患外感，從而引動內(nèi)飲致舊病復發(fā)，脾、腎陽虛則水濕不化，聚而生痰，壅肺而咳。萬艾蓉等〔5〕認為痰飲是CB的主要病理基礎，外感風寒飲食生冷常為誘發(fā)因素。綜上所述，CB多屬本虛標實之證，以痰濁壅肺為標，以肺、脾、腎三臟俱虛為本。

2 CB臨床分型及論治

郭五存〔6〕認為該病可分為3型:痰濕型、肺燥型、腎虛型。三型分別治以澡濕化痰止咳，潤肺清燥化痰法和培元補腎陰陽法。楊廷光〔7〕將CB分實證、虛證、上實下虛證3型。實證治以肅肺化痰法，偏寒者方用咳喘煎 (麻黃3 g，杏仁10 g，甘草6 g，防風 10 g，鉤藤 12 g，鵝管石 12 g，膽南星 10 g，紫蘇子 10 g，葶藶子10 g)，偏熱者方用清飲煎 (生麻黃3 g，紫蘇子10 g，黃芩10 g，百部30 g，款冬花10 g，魚腥草15 g);虛證以益肺補腎為大法，方用虛咳煎(肉桂2 g，五味子10 g，沉香粉2 g，黃芪15 g，防風10 g，鵝管石12 g，魚腥草30 g);上實下虛者用喘咳停(麻黃 10 g，鉤藤 30 g，地龍 10 g，蟬蛻 5 g，桃仁 10 g，仙茅 12 g，淫羊藿12 g)。經(jīng)臨床證實以上方劑均取得良好的治療效果。周岳君〔8〕用葶藶合劑(葶藶子、茯苓、白術(shù)、紅棗、桂枝、炙甘草)治CB急性發(fā)作期治療87例，總有效率97.7%。文中將CB分為以下四型:風寒犯肺型(麻黃、干姜、細辛)，風熱犯肺型(黃芩、石膏、魚腥草)，痰熱壅肺型(炒菜菔子、海浮石、象貝、右仁)，痰濕阻肺型(半復、橘紅、厚樸、蘇子)。

3 CB治法研究

CB急性期因邪實為主，治療以清熱化痰、宣肺止咳平喘為主。緩解期以本虛為主，治療以扶正為主，兼以祛邪，在此基礎上，許多專家結(jié)合各自所處實際情況，提出諸多治則治法。

3.1 扶正為主

3.1.1 補腎健脾清肺 外邪入侵，肺火宜降則上逆為咳，脾失健運則體內(nèi)生痰有源，痰濁上干于肺則咳痰，腎虛不納氣則虛喘，且腎陽不溫脾陽，使脾虛更甚，復使痰濁內(nèi)生。即標在肺，本在脾，根住腎。劉慧芬等〔9〕以清肺化痰治標，健脾利濕治本，溫腎納氣治根。其將桔梗、川貝、山萸肉、冬蟲夏草、葶藶子、五昧子、茯苓、麻黃、蛤蚧、生地、沙參、大冬等制成方劑，共治療105例，總有效率達89.52%。

3.1.2 培士生金法 又稱子病補母法，即通過健脾來補益肺氣的方法。CB初起多為外邪犯肺、損傷肺氣所致。疾病日久可累及脾，脾十不生肺金，則加重肺氣虛損。因此，在治療中采用健脾益氣法可收到良好效果。蔡德政〔10〕等以此法治療65例CB患者，總有效率達95.4%。荊剛〔11〕觀察以中醫(yī)培十生金法治療老年慢性肺部感染，以六君子湯(南沙參、茯苓、法半夏、陳皮、向術(shù)、甘草)為基礎方，隨證加減，1劑/d，連服1個月，總有效率86.67%;治療前后積分比較，證明培土生金法是治療老年慢性肺部感染有效方法。

3.1.3 改善人體免疫功能 黃河清等〔12〕探討加味玉屏風散(黃芪30 g、沙參30 g、向術(shù)12 g、防風10 g)對老年CB急性發(fā)作期T淋巴細胞Ⅱ群的影響，發(fā)現(xiàn)老年CB急性發(fā)作期存在顯著細胞免疫調(diào)節(jié)紊亂，加味玉屏風散可通過調(diào)節(jié)細胞免疫功能增強療效。李廣誠等〔13〕研究參麥注射液對CB氣虛證患者T細胞亞群的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)參麥注射液能糾正CB氣虛證患者存在的免疫功能紊亂。沈英森等〔14〕的研究結(jié)果表明，金水六君煎口服液(由熟地、當歸、法半夏、陳皮、茯苓、炙甘草等藥組成)可改善人體免疫功能及肺通氣功能，加快排痰?？ń槊缍嗵呛怂?BCG-PSN)注射液是BCG菌體的熱酚乙醇提取物，可提高機體免疫力，有達到抗過敏及解除支氣管痙攣的作用。胡靜等〔15〕用BCG-PSN對CB的治療組治療后肺功能指標較治療前明顯改善，1年斤復發(fā)率、病死率均較對照組低，且明顯延長平均發(fā)作間隙時間。

3.2 兼以祛邪

3.2.1 降氣化痰法 痰阻氣道，肺失清肅是CB急發(fā)的主要病機。降氣化痰法旨在化痰和肅降肺氣。金亞明等〔1〕以此法治療CB急發(fā)66例，方選陳皮、茯苓、半夏健脾理氣、滲濕化痰水，佐以赤芍祛瘀化痰，合用蘇子、桑白皮、款冬花、人黃以下氣化痰，迫降腑氣。結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論對于寒痰、熱痰，或是干咳無痰患者，均有明顯療效。

3.2.2 化痰行瘀法 梁巧霞〔16〕對于哮喘性CB的病因病機作了進一步探討后認為，哮喘性CB病因為“痰”，病機為“瘀”，痰瘀互結(jié)是本病的病理特點。采用自擬活血化痰的參連止嗽湯(半夏、膽南星各12 g，獲苓、白果、炒白術(shù)各15 g，黃芪、核桃肉、丹參各20 g，附片、桂枝、炙麻黃、地龍各10 g，補骨脂25 g，甘草6 g為基本組成)治療該型患者35例，有效率達89%。毛新寬〔17〕認為CB病程長，遷延難愈，多見痰瘀之象，治療采用化痰行瘀法，自擬除痰化瘀湯(杏仁、甘草、向芥子、射干、桃仁、細辛、當歸等)，治療CB急發(fā)100例，效果良好。

3.2.3 清熱化痰法 李丹等〔18〕觀察常規(guī)兩約治療CB急性發(fā)作(痰熱型)，在常規(guī)抗菌、化痰、解除支氣管瘁攣等基礎治療上加用咳喘靈口服液，效果明顯高于單純西藥組?？却`口服液由麻黃、連翹、銀花、桔梗、黃芩等藥物組成。方中麻黃宣肺乎喘，銀花、連翹、黃岑清熱燥濕，桔梗可開宣肺氣，祛痰。楊仁旭〔19〕觀察復方薤白膠囊治療CB急性發(fā)作期痰熱郁肺證的安全性和有效性，服藥第5天對咳嗽癥狀的改善，試驗組優(yōu)于對照組。實驗顯示復方薤向膠囊治療CB急性發(fā)作期痰熱郁肺證是安全、有效的。復方薤白膠囊由薤白、瓜萎皮、姜半夏、黃連組成。其中瓜蔞、薤向行氣寬胸、通剛宣痹，姜半夏能化痰玄濕、止吐、鎮(zhèn)咳，黃連清熱解毒。周夏飛〔20〕觀察痰熱清注射液治療CB急性發(fā)作期證明，痰熱清注射液能夠有效控制CB急性發(fā)作期患者的炎癥反應，改善肺功能，對于CB急性發(fā)作期具有良好的治療作用。痰熱清注射液由黃芩、熊膽、山羊角，金銀花及連翹組成，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，山羊角解熱、解毒，金銀花、連翹清熱解毒、疏散風熱。

3.2.4 辛溫通絡法 萬文蓉等〔21〕認為剛虛痰瘀是CB主要的病理基礎，臨床上其采用辛溫通絡法(生麻黃6～9 g，細辛敬，法半夏10 g，生姜3片或干姜6 g，丹參20 g，桃仁、紫菀、款冬花各10 g為基本方)治療該病，總有效率達96.67%。方中生麻黃、細辛、法半夏、生姜或干姜辛溫發(fā)散以透絡，丹參養(yǎng)血活血，桃仁既通絡化瘀，紫菀、款冬花降氣止咳。諸藥合用，切中病機，療效顯并。

3.2.5 抗生素治療 CB是指氣管、支氣管黏膜及其周同組織的慢性非特異性炎癥，常因急性期失治或治療不徹底遷延而成。本病多由呼吸道反復感染、變態(tài)反應等原因引起。郭彩娥〔22〕采用頭孢曲松鈉、止咳化痰藥治療，治療組在此基礎上加用雙黃連注射液?？傆行?9%，治療組總有效率94%，2組療效比較無顯著性著異(P＞0.05)，證明雙黃連注射液聯(lián)合頭孢曲松鈉治療CB療效不顯著。吳軍〔23〕觀察痰熱清注射液聯(lián)合左氧氟沙星靜滴，結(jié)果治療組總有效率87.50%，對照組為72.50%，治療組療效優(yōu)于對照組，證明痰熱清注射液治療CB急性發(fā)作療效確切。孟慶滿〔24〕觀察舒巴坦/頭孢哌酮治療CB革蘭陰性菌(G-菌)感染，總有效率93.3%，細菌清除率90%，不良反應發(fā)生率3.3%;頭孢他啶對照組30例患者，總有效率73.7%，細菌消除率73.3%，不良反應發(fā)生率6.6%。由此可見舒巴坦，頭孢哌酮對慢性支氣管炎CB感染的患者療效好，副作用少。

4 實驗研究

CG臨床療效已有不少報道，但在分子水平上的研究鮮有報道。劉延禎〔25〕采用改良煙熏法復制CB大鼠模型，探討慢支咳喘寧膠囊(烈香杜鵑、莪術(shù)、黃芩、淫羊覆、浙貝母、炙百部等藥物組成)治療CB的作用機制。實驗動物隨機分為模型對照組、慢支咳喘寧膠囊低劑量組、慢支咳喘寧膠囊高劑量組、氣管炎丸組、不加處理的空白對照組。造模各組以高、低劑量慢支咳喘寧膠囊，氣管炎丸和生理鹽水干預，測各組人鼠肺組織中白細胞介素(IL)-2、IL-8含量。結(jié)果顯示模型組大鼠肺組織中IL-2含量較空白組明顯降低(P＜0.01)，而IL-8含量則較空白組明顯升高(P＜0.01)。證明慢支咳喘寧膠囊可提高IL-2含量，降低lL-8含量，控制慢性炎癥反應。王淑玲〔26〕選擇雄激素受體(AR)在雄性人鼠、小鼠氣管和肺中的表達，尋找中醫(yī)學“肺腎相生”、“腎主納氣”的物質(zhì)基礎，并為補腎法防治CB提供依據(jù)。觀察香煙煙霧吸入造成的雄性大鼠、小鼠CB模型神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡的變化，探討CB的發(fā)病機制。并觀察補腎化痰中藥對煙熏CB動物模型神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡的影響，探討補腎化痰中藥防治CB的作用機制。取氣管、肺和睪丸組織(所有器械均經(jīng)過滅活RNA酶的處理)，提取總RNA，并成用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)及TaqMan技術(shù)實時熒光定量檢測小鼠氣管、肺和睪丸組織中，AR mRNA的表達。

4.1 中藥對CB小鼠支氣管病理結(jié)構(gòu)的影響 張偉等〔27〕自擬扶正宣通理肺湯(紫蘇葉、陳皮、前胡、黃岑、桔梗、炙麻黃、枳殼、制半夏、杏仁、茯苓、甘草、黃芪、黨參)治療該病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可明顯減少CB模型小鼠氣管慢性炎細胞浸潤及杯狀細胞個數(shù)，并減少黏液腺與氣管壁的面積比，且對CB小鼠治療用藥后的氣管有明顯改善，證明有明顯的預防及治療CB的作用。曾怔〔28〕對二氧化硫刺激造成CB小鼠模型取肺俞、脾俞、腎俞、膏盲俞穴，用矮茶風、甘遂、細辛、白芥子、百部等藥物進行穴位敷貼，發(fā)現(xiàn)其能阻止支氣管黏膜上皮的鱗狀化生、乳頭增生、黏膜增生，能減輕杯狀細胞的增加，從而減少黏液分泌，控制咳、痰、喘癥狀，達到預防和治療CB作用。

4.2 中藥對小鼠CB免疫功能的影響 李迪青〔29〕用仙芪合劑對CB小鼠外周血T淋巴細胞亞群、脾臟重量和脾臟指數(shù)及S100+樹突細胞的影響，行肺組織病理形態(tài)學檢查，脾臟重量和脾臟指數(shù)的檢測，用免疫組織化學方法檢測小鼠外周血CD3+、CD4+、CD8+、變化與S100+樹突細胞，證明仙蔑合劑各劑量組與CB模型組比較，病理學檢查發(fā)現(xiàn)支氣管炎的炎癥反應有不同群度的減輕。趙長鷹等〔30〕發(fā)現(xiàn)金水六君煎(當門、熟地黃、法半夏、茯苓、陳皮、炙甘草)可提高CB模型小鼠血清IL-2含量，增強小鼠遲性超敏反應強度，提示金水六君煎口服液能夠調(diào)節(jié)機體免疫功能，尤其機體細胞免疫力。王淑玲〔31〕研究補腎化痰中藥對CB小鼠垂體-性腺-免疫軸的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補腎化痰中藥通過糾正紊亂的性激素水平和睪丸的病理性改變以及提高機體的免疫力，而對垂體-性腺-免疫軸起到調(diào)節(jié)性的作用。

4.3 中藥對CB小鼠酚紅排泌的影響 蔣士生等〔32〕用橘紅袋泡劑治療CB痰熱型患者50例，臨控率為15.38%，顯效率為46.15%，好轉(zhuǎn)率30.77%，實驗證明可明顯促進小鼠氣管酚紅排出量，作用強度隨藥物劑量增加而增強，可抑制大鼠瓊脂所致的肉芽腫增生，還具止咳作用，表明其療效機制可能與抑制炎性反應，促進痰液排泄及鎮(zhèn)咳作用有關。

4.4 中藥對CB小鼠體內(nèi)氧化-抗氧化平衡失衡的調(diào)節(jié) 純中藥制劑地茶咳喘露是奚勝艷等〔33〕憑多年臨床經(jīng)驗，目除常組和模型組外，其前有研究認為，體內(nèi)氧化-抗氧化平衡失調(diào)對CB的形成和發(fā)展具有重要的作用，氧化-抗氧化失衡是CB的重要致病機制之一。證明地茶咳喘露可明顯提高CB小鼠超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)活力水平，降低丙二醛(MDA)含量，表明地茶咳喘露可對抗機體氧化損傷，增強機體抗氧化酶的活力，改善CB存在的氧化-抗氧化。

陽世雄〔34〕在分子水平上的研究痰熱清注射液，旨在探討痰熱清在急性肺損傷的臨床保護作用。將29例患者隨機分為痰熱清組(15)和常規(guī)治療組(14)，比較治療7 d后兩組患者動脈血氣改變的差異;比較兩組患者的lL-6、IL-8腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的變化顯著。結(jié)果表明痰熱清能降低血清TNF-α、IL-6、IL-8炎性因子的水平，痰熱清能緩解炎性反應綜合征的進展，痰熱清能改善通氣，緩解呼吸窘迫。

目前研究發(fā)現(xiàn)CB病人體內(nèi)，黏液高分泌的分子基礎主要是氣道黏蛋白血(MUC)2、MUC5AC產(chǎn)生、分泌的增加，多種因素可誘導氣道上皮細胞黏蛋白合成增加，而上皮生長因子受體(EGFG)活化在其中發(fā)揮中心調(diào)節(jié)作用。活化后，引發(fā)下游信號級聯(lián)反應，并傳遞到細胞核，使核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)活化，最終使黏蛋白合成，EGFR活化還參與氣道上皮細胞向杯狀細胞的轉(zhuǎn)化過程。

5 展望

近年來，無論在實驗研究還是臨床研究方面，中醫(yī)藥在防治CB方面取得可喜成績，但就其整體研究狀況而言，仍存在著許多問題，有待進一步完善。①臨床許多報道缺乏對照或?qū)φ詹缓侠?，從而降低了其可信度和可比?②臨床研究病例數(shù)少，缺少可靠的定量指標;③療效標準不統(tǒng)一，從而不能準確、客觀地評定藥物的療效;④動物實驗缺乏系統(tǒng)性，研究不夠深入，尤其在機制研究方面明顯不足，應重視建立一整套完整的動物實驗模型，加深加快中藥作用機制的研究，使中醫(yī)藥在CB的防治上發(fā)揮更大的作用。

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