孫云松，于俊生

慢性腎臟病是腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常(包括尿化驗異常、影像學檢查與組織病理的變化)時間超過3個月，或GFR<60ml/min/1.73m2時間超過3個月。滿足上述標準之一者，即可診斷慢性腎臟病(CKD)。CKD 屬于中醫(yī)學“水腫”、“癃閉”、“關(guān)格”、“虛勞”等范疇。筆者通過研討有關(guān)文獻，結(jié)合臨床實踐體會到，慢性腎臟病病程遷延過程中，機體氣血陰陽臟腑功能失衡，其“樞機不利”的病機在本病的發(fā)病中起著重要作用。“樞”是指氣血陰陽交接轉(zhuǎn)樞之地，轉(zhuǎn)樞合度則氣血陰陽出入正常，升降自如，開合有度。樞機轉(zhuǎn)樞升降乖逆，氣血陰陽出入開合失司，郁久則易變生厥、脫等重證。故其治則當以“調(diào)和”為主，包括和解少陽、和調(diào)厥陰、調(diào)理脾胃，下面就這一認識作一探討。

1 理論與源流

樞的本義是指門戶中的門軸，早在《說文解字》中就有:“樞，戶樞也”，后引申指中心、樞干、樞紐、關(guān)鍵。中醫(yī)學中“樞”的概念源于《內(nèi)經(jīng)》中的“開合樞”理論?！端貑枴り庩栯x合論》云:“三陽之離合也，太陽為開，陽明為合，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為合，少陰為樞。”這里提出三陽、三陰經(jīng)分屬開合樞，表現(xiàn)出陰陽氣機活動的基本規(guī)律。人體的樞機即是指氣血陰陽交接轉(zhuǎn)樞之關(guān)鍵，其中少陽為表里之樞，厥陰為陰陽之樞，脾胃為升降之樞。

自《傷寒論》六經(jīng)辨證提出少陽為半表半里以來，“少陽為樞”的理論被歷代醫(yī)家承認和不斷完善。而“陰樞”則多有爭議，囿于“少陰為樞”出自《內(nèi)經(jīng)》理論，有學者力舉之而不敢越雷池一步。但有學者提出“厥陰為陰陽之樞”［1］;也有學者提出“厥陰為半表半里陰證”［2］。筆者以為，理論來源于實踐并指導實踐，從臨床實際來看，“厥陰為樞”更為合理。

人體處在不斷地新陳代謝的動態(tài)變化之中，生長壯老已，氣血陰陽出入升降開合，維持生命活動狀態(tài)，純陰純陽的狀態(tài)只能是陰陽離決的結(jié)果。而半表半里、陰陽交接、上下溝通的“樞機”狀態(tài)正是生命活動的體現(xiàn)。人體多數(shù)情況在這些狀態(tài)下也最容易受到邪氣的干擾，從而使臟腑氣血陰陽功能失調(diào)，產(chǎn)生疾病。少陽為半表半里，厥陰為陰陽交接，脾胃為上下溝通，故陽樞為少陽、陰樞為厥陰、中樞為脾胃，乃人體陰陽、氣血、臟腑平衡之關(guān)鍵。“樞”之病可謂牽一發(fā)而動全身，癥狀表現(xiàn)多種多樣、寒熱虛實往來錯雜，病情復雜多變，因此以“調(diào)和樞機”作為治療原則，轉(zhuǎn)運樞機，疏解郁滯，恢復樞機的動態(tài)平衡，就顯得尤為重要。

2 樞機不利與慢性腎臟病

2.1 陽樞不利

陽之初生在少陽，控制著陽氣的出入，故少陽為陽樞。手少陽屬三焦，足少陽屬膽。膽氣主升發(fā)，三焦主氣化，共為少陽樞機。膽主升發(fā)，則萬物始生。十一臟的生理功能，清升濁降，表里出入，必基于膽氣生發(fā)，樞機運轉(zhuǎn)?！端貑枴ち?jié)藏象論》有“凡十一臟皆取決于膽”之說。三焦的生理功能主要是運行元氣和水液?！端貑枴れ`蘭秘典論》云:“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經(jīng)·六十六難》云:“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！?/p>

少陽不利主要反映膽和三焦的病理變化。少陽樞郁，膽火內(nèi)蘊，影響脾胃氣機升降而導致嘔吐納呆，大便失調(diào)。慢性腎臟病患者常見的癥狀可見食欲減退、腹脹嘔吐等消化道癥狀，究其原因離不開少陽的樞轉(zhuǎn)不利。運行水液和通行元氣為三焦的主要功能，故其病理變化以水不得通而為腫、氣不得行而為脹，腫脹也是慢性腎臟病患者常見的癥狀。至于慢性腎臟病的終末期，由于濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，則出現(xiàn)少尿、無尿、惡心、嘔吐等“關(guān)格”危證臨床表現(xiàn)。

2.2 陰樞不利

“兩陰交盡”謂之厥陰，厥陰為陰極陽生的狀態(tài)，故厥陰為陰樞。手厥陰屬心包，足厥陰屬肝。肝藏血，主疏泄，具有儲存和調(diào)節(jié)血液，疏導氣機的作用?！端貑枴の暹\行大論》云:“東方生風，風生木，……在藏為肝，其性為暄，其德為和，其用為動，其色為蒼，其化為榮，其政為散，其令宣發(fā)?！弊阖赎幐谓?jīng)五行屬木，其氣生發(fā)、舒達，既不可抑郁，又不宜亢逆，木氣保持舒暢條達的特性，是維持臟腑氣血陰陽功能的前提。

厥陰不利主要反映肝失疏泄的病理變化，導致氣機不暢或血滯不通，可分為疏泄太過與疏泄不及兩個方面。疏泄太過即肝經(jīng)的氣機逆亂。橫逆者主要為肝氣乘犯中焦脾胃，可見呃逆、胃痛、嘔血;上逆者主要為肝陽上亢擾動清竅，可見頭痛、眩暈，陽亢生風可見肢體震顫;逆下者主要為風擾腎絡，閉藏失司，則見血尿、蛋白尿。疏泄不及則造成氣結(jié)血滯，從而引起情志抑郁，胸脅或少腹脹痛;癃閉、水腫、小便不利;婦女月經(jīng)失調(diào)、瘀血內(nèi)生、變證蜂起。

少陽厥陰互為表里，少陽具有樞轉(zhuǎn)陽氣于表里，自下而上升發(fā)陽氣;厥陰則陰盡陽生，自內(nèi)而外疏泄氣血。少陽為由陽入陰［3］，厥陰為由陰出陽。少陽偏表主氣，厥陰偏里主血。

2.3 中樞不利

脾胃位于中央，通上徹下，斡旋陰陽，升清降濁，故脾胃為中樞?！杜R證指南醫(yī)案》云:“納食主胃，運化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和。”脾氣主升，運化水谷精微得以上輸心肺，從而布散周身;胃氣主降，受納腐熟水谷，傳導受盛而化物出。脾胃升降，相輔相成，清升濁降，共同完成水谷運化的過程。因此，脾胃為升降之中樞，為水谷精微運化之樞紐。脾胃不利，升降乖逆，則見納呆、食少、嘔吐、腹脹等癥狀;水谷運化失司，氣血生化乏源，則出現(xiàn)乏力、貧血等癥狀。慢性腎臟病患者脾胃升降功能失調(diào)的癥狀較為突出。

2.4 三樞的相互作用

三樞的作用不是孤立的，而是相互影響、相互作用。少陽、厥陰對脾胃的升降功能具有重要的調(diào)節(jié)作用，肝膽的疏泄升發(fā)有利于脾胃氣機的升降，即人們常說的“木能疏土”?？梢姡⑽傅纳倒δ苁桥c陰陽兩樞的主導分不開的。反之從脾胃的功能來說，脾胃升降正常對于肝膽疏泄也有資助作用。脾胃為后天之本，化源水谷精微濡養(yǎng)肝膽之木得養(yǎng)，疏泄功能方能正常。如小柴胡湯中的人參、大棗、生姜、炙甘草合化甘味，補胃氣以助少陽樞轉(zhuǎn)。如陳修園所說:“少陽為樞，而所以運此樞者，胃也?！?/p>

3 臨床運用

樞機不利，病在半表半里、陰陽交接、上下溝通之地，既不可汗又不可下，則用“調(diào)和”為治則，以恢復其樞機的作用。調(diào)和法適合于治療一些寒熱虛實并存的復雜證候，用途廣泛。慢性腎臟病，由于其病程遷延，臟腑功能紊亂或減退，機體陰陽氣血耗傷并失衡，虛實夾雜，故當緩治。施方選藥務須遵循調(diào)和為主、以平為期的原則，不妄投辛熱、苦寒、陰凝之品，防溫燥傷陰，寒涼遏陽，滋膩濕滯。和法體現(xiàn)了“整體平衡化”的治療原則［4］。臨床辨證巧施調(diào)和三法，即和解少陽(和氣)，和調(diào)厥陰(和血)、調(diào)理脾胃(和中)，緩慢地調(diào)整機體的陰陽失調(diào)、升降失常、氣血失和證，延緩慢性腎臟病的進展過程，提高患者的生活質(zhì)量。

3.1 和解少陽之樞

《傷寒論》以小柴胡湯和解少陽，使膽氣生發(fā)，增強三焦氣化，運行氣機，激發(fā)正氣抗邪而祛病，具有安內(nèi)攘外之功。因其所治為陽樞，病位尚淺，未涉及血分，故稱其治法為“和氣”。于俊生教授臨床善用小柴胡湯加減治療慢性腎臟病之陽樞不利，若脾氣虛，合四君子湯;腎陰虛，合六味地黃湯;浮腫、小便不利，合五苓散;濁毒偏盛，加大黃、土茯苓、六月雪等。通過這種治療方法，可以穩(wěn)定病情，延長患者的壽命［5］。

3.2 和調(diào)厥陰之樞

因厥陰為病，陰陽錯雜，多主血主風?！堆C論》治血證主張“里者，和其肝氣”。筆者認為，從樞機理論出發(fā)，“和血”為和調(diào)厥陰之樞的主要方法，可以擴大經(jīng)方的應用范圍。少陽以柴胡黃芩為主藥，厥陰以烏梅當歸為主藥。于俊生教授臨床善用當歸芍藥加減治療慢性腎臟病之陰樞不利。當歸芍藥散為瘀水并治之方，緩攻緩補，以通為用，以和為期，取其生生不息之意，使肝木之疏泄調(diào)達，達運轉(zhuǎn)陰樞之目的。臨床對于慢性長期不愈的水腫、血尿、蛋白尿，當歸芍藥散加用蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣等風藥，加強振奮疏泄通達之力，較常用的補腎、健脾、利水等法效果要佳。

3.3 調(diào)理脾胃之樞

治療慢性腎臟病中，于俊生教授強調(diào)重視脾胃之中樞不利，中樞不利有虛有實，“和中”為之法。虛者黨參、白術(shù)，嘔者黃連、蘇葉，脹者木香、砂仁等，以期恢復中樞升降之功，氣血生化有源。常用方劑有六君子湯、瀉心湯類等?；闯渥悖瑒t轉(zhuǎn)樞有度;辛開苦降，則中樞能運。此外，由于慢性腎臟病服藥時間較長，遣方用藥均需處處顧護脾胃，藥用宜輕靈，選用藥物的藥性要平和，以保護中樞的升降功能，體現(xiàn)了“調(diào)和法”未病先防的“治未病”理念。

對于病情更為復雜的合病情況，例如陽陰二樞合病或者三樞合病，治法當“和氣”、“和血”、“和中”并用。如升降散合小柴胡湯、當歸芍藥散合柴胡桂枝干姜湯等等，為“和氣”、“和血”合用之法，也常常用于慢性腎臟病的治療，無一不蘊藏調(diào)和樞機之方義。總之，慢性腎臟病“樞機不利”為其關(guān)鍵病機，臨證時注意“調(diào)和法”的靈活運用，可以提高臨床療效。

［1］ 張福華，于學美.淺談“樞機”及其臨床意義［J］.山東中醫(yī)藥大學學報.2004，28(1):23-24.

［2］ 馮世綸.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書——胡希?。跰］.北京:中國中醫(yī)藥出版社.2001.160.

［3］ 柳少青.論少陽的位置及意義［J］.天津中醫(yī).2000，17(5):42-43.

［4］ 于俊生.論慢性腎衰關(guān)乎少陽病變［J］.遼寧中醫(yī)雜志.2004，31(6):451-452.

［5］ 于俊生.和法治療早中期慢性腎功能衰竭的研究［J］.中醫(yī)藥學刊.2003，21(12):140.