◆樊 宏 胡劍超 陽 紅 譚旭芬 王乃俊 楊葉生

成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院質(zhì)量管理科 云南 昆明 650032

圍術(shù)期包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)及術(shù)中監(jiān)護(hù)、術(shù)后處理及完成手術(shù)相關(guān)臨床治療的完整過程，其流程是否順暢直接關(guān)系到療效。圍術(shù)期質(zhì)量管理體系是對整個圍手術(shù)期流程制定的標(biāo)準(zhǔn)、制度、規(guī)范，同時對這些標(biāo)準(zhǔn)、制度、規(guī)范的執(zhí)行進(jìn)行管控，不斷發(fā)現(xiàn)問題并及時解決，以防止差錯事故發(fā)生，最終使病人滿意。它是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的重要組成部分。

隨著人口老齡化的加速，合并心血管疾病、高血糖癥、慢性阻塞性肺病等復(fù)雜基礎(chǔ)疾病的高齡病人隨之增多，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥甚至死亡的風(fēng)險也隨之增加［1－4］。以成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院為例，2007年1月～2010年6月共施行中等以上手術(shù)42 584例，65歲及以上病人占13 887例(32.61%)，其中46.83%的病人有不同程度的合并癥。因此，加強圍術(shù)期質(zhì)量管理，降低其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率是亟待解決的問題。成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院在此方面進(jìn)行了積極探索，取得了顯著成效。

1 實踐

1.1 提高質(zhì)量意識、風(fēng)險意識，堅持依法管理

醫(yī)院組織開展了圍術(shù)期安全質(zhì)量分析、典型個案分析并請專家做專題講座、在局域網(wǎng)播放教學(xué)片等形式多樣的宣傳教育，使醫(yī)務(wù)人員牢固樹立質(zhì)量參與意識，強化服務(wù)意識和風(fēng)險意識，調(diào)動內(nèi)在積極性，并積極向流程導(dǎo)向管理模式轉(zhuǎn)變［5］。同時，加大學(xué)法、普法、遵法、守法的教育宣傳力度，強化醫(yī)患雙方法制觀念。在相關(guān)法律、法規(guī)的框架內(nèi)規(guī)范醫(yī)患雙方的契約行為，既充分尊重病人及家屬的價值觀、知情權(quán)、自主權(quán)及意愿［6］，又以法律法規(guī)及技術(shù)操作常規(guī)規(guī)范圍術(shù)期醫(yī)療服務(wù)過程。堅守公平、公正原則，既尊重和保護(hù)了患者的合法權(quán)益，又維護(hù)了醫(yī)方的合法權(quán)益，使得醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

1.2 健全圍術(shù)期質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

以國家、軍隊有關(guān)法律、法規(guī)、制度、規(guī)范和《醫(yī)院管理評價指南》為依據(jù)，醫(yī)院引入循證醫(yī)學(xué)理念，分管領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)管人員和臨床專家共同參與，完善了圍術(shù)期質(zhì)量管理規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)習(xí)實踐零缺陷、6西格瑪、精益化管理等先進(jìn)管理理念、模式和方法［7－8］，以持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量為著力點，在術(shù)前準(zhǔn)備、評估、報告、麻醉、術(shù)中監(jiān)護(hù)及技術(shù)操作、術(shù)后監(jiān)管及處理等環(huán)節(jié)，要求各級各類人員各負(fù)其責(zé)、各司其職。

1.3 狠抓基礎(chǔ)質(zhì)量

一是認(rèn)真落實人員、技術(shù)準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級管理制度。對相關(guān)科室各級各類人員定期進(jìn)行分級技術(shù)考核，未達(dá)標(biāo)者不得上崗;落實疑難重大手術(shù)及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展、新材料應(yīng)用等報告制度。二是加強基本功訓(xùn)練。加強“三基”訓(xùn)練，進(jìn)行術(shù)前評估、術(shù)前心理、機(jī)能準(zhǔn)備、術(shù)后處理等技能培訓(xùn)、知識輔導(dǎo)及考核。三是加強對手術(shù)病人醫(yī)療護(hù)理文書質(zhì)量的監(jiān)督檢查，認(rèn)真落實三級醫(yī)師檢診、查房和手術(shù)帶教制度，提升圍術(shù)期基礎(chǔ)質(zhì)量。

1.4 關(guān)鍵環(huán)節(jié)的把關(guān)

圍術(shù)期運行流程包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)與手術(shù)操作、術(shù)后處置3個主要環(huán)節(jié)。

首先，把住術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量關(guān)。術(shù)前準(zhǔn)備是圍術(shù)期質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，關(guān)系到手術(shù)能否順利進(jìn)行和治療的成敗。它包含術(shù)前評估、術(shù)前心理調(diào)適、身體機(jī)能調(diào)節(jié)與儲備、手術(shù)方案制定、麻醉選擇、設(shè)備器材準(zhǔn)備等。醫(yī)院為此建立了信息化平臺，利用信息提示和實時監(jiān)控提醒、督導(dǎo)各級醫(yī)生重視術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量，規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備各項技術(shù)操作，完善準(zhǔn)備措施，確保護(hù)理人員正確執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑、準(zhǔn)備工作及時到位［9］。同時，還采取了以下3方面措施:(1)組成相對穩(wěn)定的內(nèi)、外、麻醉科專家協(xié)同的評估團(tuán)隊，對高齡、肥胖及合并心血管疾病、糖尿病、慢性肺功能不全、腎功能不全等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者和疑難重大手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)前危險性評估，及時排查危險因素，及早干預(yù)并制定術(shù)中、術(shù)后監(jiān)護(hù)處置預(yù)案。(2)落實疑難重大手術(shù)和特殊手術(shù)術(shù)前討論制度。麻醉和主刀者需親自與患者及家屬溝通并及時記錄，以防止疏漏發(fā)生。(3)完善關(guān)鍵流程核查制度。認(rèn)真核查病人交接、術(shù)前診斷、手術(shù)部位、術(shù)式、所需資料是否備齊等，并建立《手術(shù)安全核對表》［10］，嚴(yán)防手術(shù)病人、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

其次，把住麻醉、手術(shù)、術(shù)中監(jiān)護(hù)處置質(zhì)量關(guān)。強化麻醉、手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行力度，嚴(yán)格按預(yù)案加強中高危病人的重要臟器、系統(tǒng)監(jiān)測保護(hù)，必要時內(nèi)科專家直接進(jìn)入手術(shù)室指導(dǎo)處置，保證麻醉和手術(shù)安全。

最后，把住術(shù)后處置康復(fù)質(zhì)量關(guān)。要求外科系統(tǒng)各個?？浦贫ǜ黝愂中g(shù)術(shù)后治療、護(hù)理和康復(fù)預(yù)案，嚴(yán)格按技術(shù)操作常規(guī)處置，并對完成質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控和考核。加強SICU標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)和質(zhì)量管理，對疑難重大手術(shù)或伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者術(shù)后重要器官和系統(tǒng)功能指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和保護(hù)，防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 建立通暢的信息質(zhì)控渠道

利用醫(yī)院信息技術(shù)平臺，及時采集、存儲相關(guān)數(shù)據(jù)，定期分析、處理，并及時反饋到各級執(zhí)行部門，為發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、堵塞漏洞提供依據(jù)，也為質(zhì)控體系穩(wěn)定、順暢的運行提供技術(shù)支撐。

1.6 營造和諧氛圍

圍術(shù)期是團(tuán)隊合作的過程，尤其是疑難重大手術(shù)往往需要多學(xué)科密切配合、共同參與。若某一環(huán)節(jié)出了問題，可能直接影響質(zhì)量。為此，為保證病人安全、順利地完成手術(shù)治療，各級各類人員和科室之間必須相互理解、幫助、積極協(xié)同配合，共同營造和諧氛圍，以使流程運行順暢，防止錯誤發(fā)生。

2 討論

2007年12月～2009年12月，中等以上手術(shù)從10 000余例/年上升為 16 000余例/年，環(huán)比增長20%以上。其中，65歲及以上的老年病人年增長率為8.6%，40%以上的病人合并其它基礎(chǔ)疾病，手術(shù)死亡率從0.43%下降至0.21%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由3.8%降至1.5%，圍術(shù)期醫(yī)療糾紛也從23起/年降為8起/年。

2.1 圍術(shù)期質(zhì)量管理需全體人員共同參與

圍術(shù)期流程涉及部門較多、范圍較廣、質(zhì)控因素較多，相關(guān)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員在質(zhì)控中起著關(guān)鍵作用。在流程各個環(huán)節(jié)運行、銜接過程中，他們不但是具體的實施者，還是監(jiān)督、核對、查漏補缺的把關(guān)人;不僅是質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、制度的執(zhí)行者和操作者，也是質(zhì)量管理的參與者。圍術(shù)期質(zhì)量管理不僅僅是質(zhì)管人員的職責(zé)，更是全體人員的共同職責(zé)。為此，只有充分調(diào)動全員積極性，提高質(zhì)量參與意識，各司其職、各負(fù)其責(zé)，才能保證各項措施落實到位，才能確保管理流程順暢運行。

2.2 質(zhì)量管理要持續(xù)改進(jìn)

質(zhì)量管理重在不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，積極查找漏洞、堵塞漏洞，其核心是“持續(xù)改進(jìn)”［5］，而不是僅滿足于檢查考評，更不能時松時緊。只有把管理工作的重心放在不斷查找缺陷、問題的成因上，才能持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，從而推進(jìn)質(zhì)量建設(shè)，筑起安全防線。

2.3 質(zhì)量管理要“以病人為中心”

ISO9000質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)提出的“受益者推動”概念，延伸到醫(yī)療服務(wù)業(yè)就是“以病人為中心”。手術(shù)服務(wù)質(zhì)量水平的高低不僅要由專業(yè)的考評機(jī)構(gòu)來評價，更要以病人滿意度和社會公信力來評價。因此，質(zhì)量管理必須以病人需求為出發(fā)點和落腳點，以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求為最高標(biāo)準(zhǔn)，完善質(zhì)量管理體系，保證優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保障醫(yī)患關(guān)系和諧，取得良好社會信譽。

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