◆楊紅榮 江一峰 祝延紅

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 上海 200080

腦梗死(Cerebral Infarction，CI)又稱(chēng)缺血性腦卒中(Cerebral Ischemic Stroke，CIS)，約占腦卒中的85%，嚴(yán)重危害人群健康，成為重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，并帶來(lái)了沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)每年有200萬(wàn)腦梗死新發(fā)病例，其中約120萬(wàn)例死亡。存活患者中，超過(guò)65%的患者留有不同程度殘疾。腦梗死如此高的致死率和致殘率，其主要原因是未在最佳治療時(shí)間內(nèi)得到有效治療［1］。為降低腦梗死的致死率和致殘率，提高患者健康狀況和生活質(zhì)量，我國(guó)已從2007年啟動(dòng)了腦梗死單病種質(zhì)量管理，將腦梗死疾病控制列入政府工作日程。

1 國(guó)內(nèi)外概況

單病種管理研究起源于美國(guó)80年代初的疾病診斷相關(guān)分類(lèi)法［2－3］(Diagnosis Related Groups，DRGs)，指在疾病診斷基礎(chǔ)上對(duì)疾病進(jìn)行分類(lèi)，并制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的一種費(fèi)用支付模式，這是單病種管理理念的雛形。但DRGs的推出更多是針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，為保障醫(yī)療質(zhì)量，美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)建立了醫(yī)院質(zhì)量激勵(lì)示范工程(Hospital Quality Incentive Demonstration，HQID)。從2003年開(kāi)始對(duì)急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、膝與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等5個(gè)病種實(shí)施單病種質(zhì)量管理。建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)評(píng)價(jià)系統(tǒng)是HQID的主要內(nèi)容。它所確定的臨床醫(yī)療程序和評(píng)價(jià)方法得到了醫(yī)學(xué)界的普遍認(rèn)可，截止2009年，美國(guó)已有36個(gè)州約250家非營(yíng)利性醫(yī)院參與了 HQID［4］。

我國(guó)單病種質(zhì)量管理始于2000年，大致經(jīng)歷3個(gè)階段［1］。第一階段是2000年至2002年，衛(wèi)生部醫(yī)政司委托中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)北京地區(qū)部分三甲醫(yī)院的部分單病種進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，以床位使用率、平均住院日、治愈好轉(zhuǎn)率等傳統(tǒng)結(jié)果指標(biāo)為主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);2003年至2005年為單病種質(zhì)量管理的第二階段，單病種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)增加了切口愈合率等結(jié)構(gòu)指標(biāo);自2006年以來(lái)，在衛(wèi)生部醫(yī)政司的指導(dǎo)和支持下，單病種質(zhì)量管理進(jìn)入第三階段，即以過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)為主的單病種質(zhì)量管理新模式，制定了急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦卒中，髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等6個(gè)病種的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，為病種控制和大型醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管提供了新的依據(jù)和途徑。根據(jù)衛(wèi)生部2008年和2009年《醫(yī)院管理年活動(dòng)通知》的要求，將“缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制”列入重點(diǎn)工作之一，并且建立了腦梗死單病種質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)，我國(guó)腦梗死單病種質(zhì)量管理進(jìn)入發(fā)展階段。

2 我國(guó)腦梗死單病種質(zhì)量管理的發(fā)展

2003年，美國(guó)開(kāi)始對(duì)急性心肌梗死等5種常見(jiàn)病執(zhí)行單病種質(zhì)量管理，4年間使醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)平均增長(zhǎng)了17.2%。據(jù)此，如全美醫(yī)院都能夠復(fù)制該模式，每年將節(jié)省4.5億美元，挽救 70 000條生命［4］。我國(guó)正是在借鑒美國(guó)的HQID模式的基礎(chǔ)上，逐步建立起目前的腦梗死單病種質(zhì)量管理體系。

首先，自上世紀(jì)90年代以來(lái)，循證醫(yī)學(xué)逐漸應(yīng)用到腦梗死的診療過(guò)程中。研究證實(shí)，卒中單元、早期溶栓、阿司匹林等在一定的時(shí)間窗內(nèi)對(duì)腦梗死診療有效［5］。同時(shí)，世界各地對(duì)組織化卒中醫(yī)療也進(jìn)行了實(shí)踐。如歐洲的卒中單元和美國(guó)的卒中系統(tǒng)［6］，通過(guò)實(shí)行預(yù)防、治療、康復(fù)的整合性系統(tǒng)診療來(lái)降低腦梗死的死亡率和致殘率。美國(guó)卒中協(xié)會(huì)更是建立了跟著指南走項(xiàng)目(Get With The Guildlines)的診療模式，將國(guó)際上的最新研究成果及時(shí)應(yīng)用于腦梗死診療中，建立起知識(shí)與實(shí)踐的橋梁［7］。經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)的論證和國(guó)際腦梗死診療技術(shù)的研究，我國(guó)的腦梗死診療規(guī)范和評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇更加成熟和科學(xué)。

在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我國(guó)的單病種質(zhì)量管理出現(xiàn)了不同形式的實(shí)踐和嘗試［8－10］。研究病種從闌尾炎等簡(jiǎn)單病種發(fā)展到腦梗死等急性多發(fā)病病種;研究領(lǐng)域從單病種費(fèi)用控制發(fā)展到單病種的全過(guò)程質(zhì)量控制和成本測(cè)算;評(píng)價(jià)指標(biāo)從傳統(tǒng)結(jié)果指標(biāo)發(fā)展到過(guò)程質(zhì)量指標(biāo);管理模式也逐漸豐富，臨床路徑、流程設(shè)計(jì)以及當(dāng)前的單病種質(zhì)量管理都逐漸應(yīng)用到病種管理過(guò)程中。特別是2007～2008年，在北京市16所三甲醫(yī)院進(jìn)行腦梗死單病種質(zhì)量管理的試點(diǎn)，給我國(guó)實(shí)施腦梗死單病種質(zhì)量管理積累了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

經(jīng)過(guò)不斷的實(shí)踐和探索，衛(wèi)生部醫(yī)政司建立了我國(guó)的腦梗死單病種質(zhì)量管理體系，提出了腦梗死過(guò)程質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)［1］。該指標(biāo)包括3大部分:(1)入院階段。該階段必須有卒中接診流程，神經(jīng)功能缺損評(píng)估以及相關(guān)臨床檢查;溶栓應(yīng)用評(píng)估及溶栓治療;到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。(2)住院階段。住院期間必須對(duì)患者進(jìn)行吞咽困難評(píng)價(jià)，血脂評(píng)價(jià)與管理，血管功能評(píng)價(jià)(住院1周內(nèi))，康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施，預(yù)防深靜脈血栓并且為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育。(3)出院階段。出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷，伴有房顫的患者口服抗凝劑華法林。此外還對(duì)患者住院天數(shù)和費(fèi)用做出規(guī)定。

腦梗死單病種質(zhì)量管理體系自建立以來(lái)，受到我國(guó)政府的高度重視，列入每年的醫(yī)院質(zhì)量管理年活動(dòng)中，目前已經(jīng)推廣到我國(guó)大部分三級(jí)甲等醫(yī)院，并鼓勵(lì)二級(jí)醫(yī)院參與。腦梗死單病種質(zhì)量管理收效顯著，綜合指標(biāo)合格率從2007年的 43.71%上升到 2008年的67.27%［11］，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程質(zhì)量得到醫(yī)院與臨床專(zhuān)業(yè)人員的關(guān)注與認(rèn)可。

3 面臨的挑戰(zhàn)

我國(guó)腦梗死單病種質(zhì)量管理經(jīng)過(guò)4年的發(fā)展，已經(jīng)初具規(guī)模，但因社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和疾病譜的特殊性，在實(shí)施腦梗死單病種質(zhì)量管理的道路上也面臨諸多挑戰(zhàn)。

3.1 疾病負(fù)擔(dān)

過(guò)去40年間，全球卒中發(fā)病率差別顯著增大，高收入國(guó)家卒中發(fā)病率減少了42%，而中低收入國(guó)家的卒中發(fā)病率增加100%。從2000年到2008年間，中低收入國(guó)家卒中的發(fā)病率首次超過(guò)高收入國(guó)家20%［12］。2003年，我國(guó)卒中病人的直接醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到374.52億，占同期醫(yī)療總費(fèi)用和衛(wèi)生總費(fèi)用的6.52% 和 5.68%。自 1993年至2003年間，卒中病人的直接醫(yī)療費(fèi)用以18.04%的幅度逐年增長(zhǎng)，超過(guò)同期 GDP增長(zhǎng)的幅度［1］。我國(guó)控制腦梗死疾病的任務(wù)異常艱巨。

3.2 評(píng)分方法不統(tǒng)一

美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇發(fā)布了包括過(guò)程質(zhì)量、結(jié)構(gòu)質(zhì)量和結(jié)局質(zhì)量的單病種評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。雖然其提供了評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的方法，但是這些方法的有效性和可靠性還有待進(jìn)一步確定，目前還沒(méi)有適用于所有評(píng)估的唯一方法，還需要不斷研究，找到最有效、最科學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［13］。

3.3 管理體系發(fā)展不成熟

達(dá)特茅斯－希契科克醫(yī)療中心2008～2009年7項(xiàng)腦梗死過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)平均執(zhí)行率達(dá) 92.57%［14］。2008年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)抽查13所北京醫(yī)院585例腦梗死病例的過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)，其總體合格率為52.74%，其中入住60分鐘內(nèi)完成纖溶酶激活劑(t－pa)/尿激酶應(yīng)用評(píng)估的執(zhí)行率僅為23.08%，吞咽困難評(píng)價(jià)為 20.85%［11］。從評(píng)估結(jié)果看，我國(guó)腦梗死質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行率還有待提高，腦梗死單病種質(zhì)量管理發(fā)展還不夠成熟。

3.4 腦梗死溶栓應(yīng)用不足

“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃對(duì)我國(guó)急性卒中溶栓現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果表明，我國(guó)腦梗死靜脈溶栓率僅為1.3%，而北美靜脈溶栓率已經(jīng)達(dá)到10%［15］。造成此差距的主要原因有:病人就醫(yī)時(shí)間太晚，錯(cuò)過(guò)了溶栓時(shí)間窗;溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)生出于自身考慮而不愿意選擇溶栓治療。我國(guó)現(xiàn)行腦梗死診療的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)采取一刀切的做法，不論患者是否應(yīng)用溶栓治療均屬于同一報(bào)銷(xiāo)范圍，使溶栓患者承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，影響溶栓的規(guī)范應(yīng)用。這反映出，我國(guó)腦梗死急救意識(shí)欠缺，缺少統(tǒng)一的規(guī)范診療方案，而患者也缺少合理的經(jīng)濟(jì)保障。

4 建議

我國(guó)腦梗死單病種質(zhì)量管理已經(jīng)取得一定成績(jī)，但也面臨著挑戰(zhàn)。如何發(fā)揚(yáng)優(yōu)勢(shì)，迎接挑戰(zhàn)，在此提出如下建議:

(1)加強(qiáng)門(mén)急診、醫(yī)技科室、住院部門(mén)以及患者在腦梗死診療過(guò)程中的協(xié)調(diào)與配合;強(qiáng)化腦梗死診療意識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念，規(guī)范醫(yī)療行為;完善腦梗死網(wǎng)絡(luò)資源共享系統(tǒng);持續(xù)改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)。

(2)研究表明，單病種質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)、激勵(lì)措施和組織文化都和高質(zhì)量的醫(yī)療行為密切相關(guān)，并且可以優(yōu)化臨床護(hù)理［16］。我國(guó)要提高腦梗死單病種質(zhì)量管理的效果，擴(kuò)大評(píng)估影響力，就一定要建立適合我國(guó)國(guó)情的質(zhì)量評(píng)估組織和相應(yīng)的激勵(lì)體系。

(3)我國(guó)醫(yī)療保障體系正在完善中，單病種質(zhì)量管理可以作為支付方式改革的一個(gè)切入點(diǎn)，為建立我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用償付機(jī)制創(chuàng)建基礎(chǔ)。同時(shí)，醫(yī)保應(yīng)該配合腦梗死質(zhì)量改進(jìn)，適當(dāng)放寬溶栓病人的報(bào)銷(xiāo)范圍，為患者的診療提供經(jīng)濟(jì)保障。

(4)臨床路徑作為病種管理的一種常用方法，能明顯降低腦梗死患者的住院天數(shù)、檢驗(yàn)費(fèi)用以及提高診療質(zhì)量［17］。它與單病種質(zhì)量管理都是對(duì)腦梗死診療過(guò)程的規(guī)范，可以通過(guò)單病種質(zhì)量管理的研究，嘗試建立并完善腦梗死的臨床路徑。

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