◆姚 崢 安鳳梅 劉力松 吉訓明

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院門診部 北京 100053

急診病歷是醫(yī)院急救能力的綜合體現(xiàn)［1］，集中反映急救工作的及時性、準確性、真實性、完整性和科學性。規(guī)范書寫急診病歷，是臨床醫(yī)師的基本技能。近年來，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院在加強急診病歷質(zhì)量管理方面進行了積極探索，收效良好。

1 制定書寫規(guī)范

1.1 急診流水病歷書寫規(guī)范

凡在急診就診患者，均應使用急診流水病歷。病歷統(tǒng)一編號，表格式無碳復寫，一式兩份，醫(yī)患雙方各保留一份。內(nèi)容包括:患者一般信息(姓名、性別、年齡、診療卡號等)、報銷費別、就診情況(體態(tài)、神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫等)、就診科別、就診時間(精確到分鐘)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、首診處理、初步診斷、重要檢查結果、具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的首診醫(yī)師簽名、轉歸(患者離開時間、去向、生命體征等)等。

1.2 急診臨觀/搶救病歷書寫規(guī)范

以急診流水病歷為首頁，第二頁使用專用急診臨觀/搶救病歷。病歷為表格式記錄單，用于記錄患者臨觀/搶救期間的病情變化、搶救措施、監(jiān)護情況及診療方案等。內(nèi)容包括:一般項目(患者姓名、病歷號、病情類別等)、記錄時間(精確到分鐘)、生命體征(脈搏、呼吸、血壓、神志、體溫、血氧飽和度等)、病程記錄(病情及變化、檢查內(nèi)容及結果、治療措施、上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、交接班記錄等)、病情及救治情況告知記錄和家屬簽字、臨觀/搶救小結(臨觀診斷、病情及變化、去向等)等。每班至少記錄3次生命體征和臨觀記錄，搶救及特殊情況隨時記錄。每條記錄均由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的接診醫(yī)師簽名。

1.3 急診留觀病歷書寫規(guī)范

凡需急診留觀患者，醫(yī)師需書寫正規(guī)留觀病歷。各種項目填寫齊全;有初診病歷記錄，即門診病歷或急診流水病歷;病歷書寫時間精確到分鐘;首次留觀記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、用藥禁忌癥、過敏史、陽性體征和必要的陰性體征、初步診斷、治療處理意見等。由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師簽名。留觀病程記錄每班不得少于2次，急危重癥及時記錄;搶救患者及時記錄搶救經(jīng)過，包括病情變化、檢查項目和結果、搶救措施和用藥、搶救后轉歸等，并記錄上級醫(yī)師及指示;留觀病歷24小時內(nèi)應有上級醫(yī)師查房意見;疑難重癥患者每天有組長(主治醫(yī)師以上人員)查房意見;被邀請急會診的科室醫(yī)師需詳細記錄會診意見;有急診留觀醫(yī)師執(zhí)行會診意見的記錄;及時向家屬說明患者病情及診治情況，并做好記錄;交接班、轉科、轉院均有病程記錄;患者留觀48小時以上應有病情小結;患者離院時應記錄去向并寫留觀小結。所有檢查報告單按日期順序粘貼在化驗報告貼附單上。

2 完善質(zhì)量評價標準

醫(yī)院成立急診病歷質(zhì)量管理小組。小組成員由門診部、臨床科室負責人和專家組成。門診部為主管部門，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關規(guī)定，制定急診病歷書寫規(guī)范、評價標準及獎罰制度，定期組織檢查并公布檢查結果，講評問題，督促科室及醫(yī)師改進;臨床科室負責人負責本科急診病歷質(zhì)量管理，每月組織科室自查并改進，報門診部備案;專家負責修訂急診病歷質(zhì)量評價標準，參加門診部病歷質(zhì)量檢查，并提出改進建議。

急診病歷質(zhì)量評價標準應體現(xiàn)依法執(zhí)業(yè)的重要性。根據(jù)病歷內(nèi)容及權重，建立百分制評價標準。流水病歷評價項目及標準為:一般項目16分，現(xiàn)病史 15分，既往史 5分，查體15分，首診處理15分，初步診斷10分，重要檢查結果5分，首診醫(yī)師簽名4分，轉歸15分;臨時留觀/搶救病歷評價項目及標準為:一般項目6分，搶救/臨觀時間9分，生命體征30分，病程記錄 30分，搶救/臨觀小結15分，醫(yī)生簽字10分;留觀病歷評價項目及標準為:急診流水記錄35分，留觀首次病程25分，病程記錄15分，病情分析5分，字跡5分，出觀記錄15分。每項評價標準中均包含評價細則。

為進一步強化醫(yī)療質(zhì)量和安全，評價標準中設病歷單項否決項目，即未填寫規(guī)定項目的病歷成績?yōu)榱?。流水病歷單項否決項目包括患者就診情況、現(xiàn)病史、查體、首診處理、本院資質(zhì)的醫(yī)師簽名及轉歸;臨觀/搶救病歷單項否決項目包括生命體征、病程記錄、臨觀/搶救小結、本院資質(zhì)醫(yī)師的簽名;留觀病歷單項否決項目包括初診病歷記錄和本院資質(zhì)的醫(yī)師簽名。

3 加強培訓

一是加強醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，提高醫(yī)師對規(guī)范書寫急診病歷重要性的認識，加強規(guī)范書寫急診病歷的自覺性。二是將培訓與醫(yī)療質(zhì)量、安全、法律教育相結合，促使醫(yī)師掌握病歷質(zhì)量要素，提高規(guī)范書寫急診病歷的能力，增強法制觀念和自我保護意識。三是建立三級培訓制度。第一級培訓對象為新入院醫(yī)師，培訓周期為每年1次，內(nèi)容包括急診病歷管理制度、急診病歷書寫規(guī)范及評價標準等;第二級培訓對象為參加急診工作的醫(yī)師，培訓周期為每季度或半年1次，內(nèi)容包括急診不同崗位病歷書寫規(guī)范和要求等;第三級培訓對象為急診在崗醫(yī)師，培訓周期為每月1次，內(nèi)容包括展示優(yōu)秀急診病歷、點評問題病歷、針對問題進行強化培訓等。第一級培訓由門診部和教育處負責，第二級、三級培訓由急診科負責。培訓人員為管理科室及急診科負責人。

4 組織評價，及時反饋

管理部門組織專家每月對急診流水病歷和臨觀/搶救病歷進行抽查，每季度對留觀病歷進行抽查。急診科每月對留觀病歷進行自查，檢查結果在管理部門備案。承擔急診工作的所有臨床科室均需參加病歷評價考核。評價人員為管理人員和急診科崗位負責人。評價人員對評價結果進行總結、分析，指出共性問題，找出突出問題。管理部門每月召開急診例會，反饋檢查結果。反饋內(nèi)容包括每份病歷成績及主責醫(yī)師、科室病歷成績及排名、單項否決病歷、病歷質(zhì)量問題等。反饋對象為科主任、科室急診工作負責人及醫(yī)師本人，并限期整改。嚴格執(zhí)行獎罰措施，獎勵滿分病歷，處罰單項否決的流水、臨觀/搶救病歷和80分以下的留觀病歷。

5 持續(xù)改進

急診病歷質(zhì)量檢查結果顯示，醫(yī)院、科室、醫(yī)師3個層面均嚴格依法執(zhí)業(yè)，基本達到急診病歷質(zhì)量管理目標。但仍然存在一些質(zhì)量缺陷，改進如下:

5.1 外科系統(tǒng)留觀病歷質(zhì)量管理

內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)留觀病歷質(zhì)量參差不齊。留觀病歷中，內(nèi)科系統(tǒng)占95%以上，滿分病歷比例較高;外科系統(tǒng)相反。為此，醫(yī)院加大了外科系統(tǒng)留觀病歷的檢查力度，由抽查改為每份檢查;并針對質(zhì)量問題，加強醫(yī)師培訓。經(jīng)過改進，外科系統(tǒng)留觀病歷平均成績由2008年的75.4分提升至2009年的 83.1分。

5.2 急診流水病歷質(zhì)量管理

近年來，醫(yī)院急診流水患者流量大、病情重，易出現(xiàn)醫(yī)療安全隱患。為此，醫(yī)院加大了急診流水病歷的檢查力度。2008年之前為按季度抽查，2009年起急診流水病歷與留觀病歷分開按月檢查，并覆蓋所有參與急診工作臨床科室的流水病歷。2009年全年檢查992份流水病歷，平均成績85.3分。根據(jù)存在問題，2010年，醫(yī)院修改了急診病歷評價標準，增加了急診流水病歷單項否決項目，嚴格病歷質(zhì)量管理。截至2010年 9月，共計檢查650份流水病歷，單項否決病歷比例由26.0%降至9.2%。

5.3 急診臨觀/搶救病歷質(zhì)量管理

隨著急診流水危重患者的增多，臨觀/搶救患者隨之增加，以內(nèi)科系統(tǒng)重癥疾病為主。對這部分患者而言，病情的及時判斷和有效救治，是醫(yī)院整體急救能力的具體體現(xiàn)。為此，醫(yī)院單獨制定此部分病歷的書寫規(guī)范和評價標準，每月組織檢查。

6 討論

病歷管理是醫(yī)療工作管理的重要環(huán)節(jié)［2］。急診病歷質(zhì)量管理是急診能力建設的重要組成部分。上述措施的落實，規(guī)范了急救流程，提高了急診醫(yī)療質(zhì)量，確保了醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。結合實踐，提出以下建議:

首先，急診病歷質(zhì)量管理工作應持之以恒。急診病歷質(zhì)量管理應建立在長期、動態(tài)管理的基礎上，針對不同時期病歷質(zhì)量缺陷和醫(yī)療隱患特點，有的放矢、及時整改。醫(yī)院應建立長期監(jiān)管機制，通過組織管理、制度管理、計劃管理、信息反饋等，督促每位醫(yī)師嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，強化規(guī)范書寫急診病歷的自覺性，從而提高急診病歷質(zhì)量。

其次，急診病歷質(zhì)量管理應與急診能力建設緊密結合。目前，醫(yī)院急診能力建設不再局限于更新急救設備、擴大就診面積等硬件建設，更應注重全面提升急救水平，提供及時、安全、有效的綠色通道等軟件建設。“黃金 1小時”和“白金 10分鐘”是臨床搶救的關鍵時刻［3］，病歷書寫中的時間概念是體現(xiàn)診療過程的關鍵因素之一［4］。醫(yī)院應建立暢通、高效的院前急救－院內(nèi)急診通道，按病情分級救治及重癥優(yōu)先診治原則，落實檢診、分區(qū)管理等，建立各種急危重癥接診及救治流程，組織嚴重創(chuàng)傷、急性冠脈綜合征、腦血管意外等聯(lián)合搶救，暢通手術“綠色通道”，建立科室間密切協(xié)作工作機制。

最后，急診病歷質(zhì)量管理應與醫(yī)療安全隱患防范相結合。醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是醫(yī)院管理的核心與永恒話題［5］。急診病歷的意義不再局限于記載急診患者病情和救治情況，而是在法律、保險和醫(yī)療質(zhì)量管理等方面發(fā)揮重要作用，尤其在解決醫(yī)療糾紛、鑒定醫(yī)療事故、判定醫(yī)務人員過錯等方面是最具法律效力的書證［6］。眾所周知，急診工作瞬息萬變，只有嚴格落實急診病歷質(zhì)量管理，才能有效防范醫(yī)療安全隱患，從而保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。

［1］柯 蕾，嚴 光.急診急救醫(yī)療中質(zhì)量管理問題的分析與對策［J］.中國醫(yī)院，2006，10(12):17 －20.

［2］劉同亭，張玉強，王乃新.加強病案質(zhì)量管理的若干舉措［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2000，7(5):38－39.

［3］何忠杰.白金10分鐘 論現(xiàn)代搶救時間新觀念與臨床研究［J］.中國急救醫(yī)學，2004，24(10):745－746.

［4］韓晨光，陳振西，喬夕瑤.應重視病歷書寫中的時間概念［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(6):34－36.

［5］曹榮桂.持續(xù)推進醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的改進［J］.中國醫(yī)院，2010，14(1):2－6.

［6］李寶珍.增強法律意識 加強病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)控［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2007，14(3):42－43.