■ 董 軍 劉亞平 周亞春 房振環(huán)

醫(yī)院質量管理與持續(xù)改進理念的實踐

■ 董 軍①劉亞平①周亞春①房振環(huán)①

醫(yī)院質量管理 持續(xù)改進

針對患者安全危害，提出在認識問題上注重系統(tǒng)問題、不良事件上報和建立安全文化；質量目標與行為的關系、質量從“問題”開始、質量常態(tài)和“柔軟質量管理”的理念；持續(xù)質量改進，主要是過程改進、持續(xù)性改進和預防性改進等三個方面分別闡述了安全、質量與持續(xù)質量改進理念。結合醫(yī)院實踐，介紹了改進質量管理體系、推行安全主題培訓、引入第三方促進、實施臨床路徑、開展全院性安全落實活動以及建立數(shù)據、分析與持續(xù)改進制度的做法與成效。

①泰達國際心血管病醫(yī)院，300457 天津市經濟技術開發(fā)區(qū)第三大街61號

Author’s address：Teda International Cardiovascular Hospital, no.61, the 3rd Street, Economy and Technology District, Tianjin, 300457, PRC

醫(yī)院質量的焦點是患者安全。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，使醫(yī)院面臨新的挑戰(zhàn)。醫(yī)院必須適應改革新形勢，通過醫(yī)院質量管理和持續(xù)質量改進，提高醫(yī)院效益、效率和競爭能力。

1 理念

1.1 安全

1.1.1 認識患者安全?；颊甙踩ǔＪ轻槍ξ＜盎颊呱蛟斐蓢乐睾蠊氖录?。其特點：（1）來勢突然而兇猛，必須是事前有準備才能應對；（2）往往是群體性的傷害，而不是某個人。例如失火、醫(yī)院感染等。（3）可預防性。據文獻報告[1]，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中患者死亡占3%～13.6%，永久傷殘占2.6%～16.6%。而這些事故中的27%～51%是可以預防的。

1.1.2 系統(tǒng)問題的理念。凡是不良事件絕大部分是系統(tǒng)問題，如人力資源、物

資保障、規(guī)章制度等。因此，不是一個人的問題，主要是組織和領導問題。

1.1.3 不良事件上報的理念。預防不良事件發(fā)生最重要的方法就是要勇于正視不良事件，鼓勵上報。建立有效的不良事件報告制度和處理預案。例如：誰或什么事故？何時發(fā)生？在哪里發(fā)生？發(fā)生了什么？導致什么實際的傷害？再發(fā)生的可能性等。事實上，上報一方面能夠盡快采取措施，阻止事件繼續(xù)。另一方面，進行調查分析，確定起因，提出預防措施。

1.1.4 安全文化的理念。安全必須是全體人員參與，形成安全文化[1]。（1）報告文化。建立醫(yī)院事故通報系統(tǒng)AIRS(Advanced Incidents Reporting System)，對事故做成因分析；（2）公正文化。公開披露、公平承擔責任；（3）學習及分享文化。系統(tǒng)改善、安全警示、通訊等；（4）靈活溝通文化。

1.2 質量

1.2.1 目標與行為的關系。21世紀的質量以其超嚴的質量要求為標志[2]。這種超嚴的質量要求意味著“零缺陷”，按照6西格瑪不合格率標準，是一百萬個產品中出現(xiàn)3.4個不合格。目前醫(yī)院質量缺陷指標，如醫(yī)療差錯率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、誤診誤治率等還處于百分之幾和千分之幾的位置。所以，有人認為這是一個理想化的目標，幾乎是不可能的。

正是為此，我們要有“目標與行動”的理念。這個理念的關鍵是醫(yī)療本身是保障生命的行業(yè)，人的生命只有一次，盡管是1%的缺陷，對于一個人而言，它卻是100%的。因此，我們要有這樣的目標，更要有為之奮斗的行動，努力降低缺陷率。

1.2.2 質量從“問題”開始。什么是質量？已有明確地概念闡述。我們引入“質量就是問題”，“質量從問題開始”的理念，就是說有沒有“問題意識”、能不能發(fā)現(xiàn)問題和能不能意識到問題的后果和嚴重性是質量的最大問題。1.2.3 質量常態(tài)。質量常態(tài)是指任何時候一樣、任何崗位一樣、任何人員一樣，檢查和不檢查一樣。也就是質量標準已經成為每一位員工的行為，已經形成規(guī)律性地慣性運轉，形成了醫(yī)院的質量文化。

1.2.4 “柔軟質量管理”。它是指千方百計提高人的質量，以人的質量去保證醫(yī)療質量和服務質量。重要的方法是培訓與教育、全員參與、激勵與獎勵等。

1.3 持續(xù)質量改進

1.3.1 過程改進理念。質量改進通過改進過程而實現(xiàn)。在整個醫(yī)療過程中，患者門診診療(掛號、就診、檢查、治療、取藥)和住院患者診療(門診、預約住院、辦理住院、檢查診斷、治療或手術、治愈出院)全過程構成質量環(huán)，每一個質量環(huán)過程直接影響和決定醫(yī)療質量和服務質量。因此，對質量環(huán)的管理，首先要對全過程細化分解，直到質量環(huán)過程的最基本單元，從最小單元的質量問題進行研究改進。在上述質量環(huán)中，支持或者輔助醫(yī)療的環(huán)節(jié)特別重要，特別是手術室、麻醉科、醫(yī)技輔助診斷的質量和效率。

1.3.2 持續(xù)性改進理念。質量改進模式一般為“……—改進—鞏固—改進—鞏固……”。改進的前提是以現(xiàn)有醫(yī)療質量過程為基礎，針對不良事件，或者患者的不滿意等問題，進行分析，尋找原因，打破現(xiàn)狀，解決問題，提高質量，完成這一階段質量改進。

1.3.3 預防性改進理念。質量改進的重點在于預防問題的再發(fā)生，而不僅僅是事后的檢查和補救。醫(yī)療質量改進的關鍵是要消除、減少醫(yī)療隱患，防止醫(yī)療差錯的再發(fā)生，只有事前質量控制，才能達到永久性的、根本性的質量改進。

2 實施與成效

2.1 改進質量管理體系，切實發(fā)揮職能作用[3]

醫(yī)院三級質量管理的組織構架，分為決策層、管理層和執(zhí)行層。根據醫(yī)院實際，強化科室主任和護士長在質量管理的管理職能。我們的做法是將質量管理、安全管理、學術委員會、藥事管理、設備管理、輸血管理、病案管理、醫(yī)院感染管理和倫理委員會等九大委員會的管理職能和科室行政管理職能整合成一體，納入科室日常管理工作，包括計劃、檢查、評價和改進。具體方法如下：

2.1.1 九大委員會議內容納入月中層會議。一是按計劃定期召開各委員會會議，由各委員會秘書提出申請，按月安排與每月中層會同時召開，非委員列席參加。二是部分重要內容，規(guī)定每月通報。例如，質量委員會每月通報病種費用和平均住院日情況；藥事委員會每月都要通報抗生素預防用藥情況；醫(yī)院感染委員會通報快速手消毒液使用量情況。三是建立醫(yī)院質量管理網站，定期公布各委員會工作計劃、簡報和質量檢查考評結果。

2.1.2 保證規(guī)章制度的有效性，定期修改完善。主要包括：（1）外來文件管理。將新下發(fā)的國家相關及行業(yè)法律法規(guī)、行業(yè)標準、規(guī)范和制度及時匯編成冊，下發(fā)學習使用。例如，2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》和《基礎護理服務工作規(guī)范》等；（2）針對醫(yī)院實際工作，修改院級文件。包括崗位職責、工作制度等。2010年醫(yī)院重新修訂了臨床診療規(guī)范4本和臨床路徑14個，護理評估9項，患者教育手冊5種，包括《單病種宣教手冊》、《患者服務指南》、住院患者須知以及門診預約流程、醫(yī)技科室介紹等。

2.1.3 編寫《學標貫標 知道做到》手冊?！爸雷龅健钡乃悸返脕碛诠湃送跏厝实闹泻弦?。即所謂認識事物的道理與實行其事是密不可分的。我們把這一哲學觀念運用在推行醫(yī)院質量活動中。

《學標貫標 知道做到》手冊是由院長牽頭組織的由醫(yī)院管理專業(yè)、醫(yī)療、護理、藥劑、設備和后勤等人員共同參加編寫制定。主要內容包括醫(yī)院的規(guī)章制度、職責相結合、診療流程、SOP文件和實施要點等。人手一冊，可供醫(yī)務人員隨時查閱、通俗易懂，并具有良好的實施效能?？剖页３＠迷缃话鄷r間學習手冊內容，考核醫(yī)護人員對標準的掌握情況。

2.2 推行安全主題培訓，引入第三方促進

2.2.1 安全行動是安全主題培訓的一種方式。做法是：（1）選擇一個主題（安全重點和問題）作為安全行動項目；（2）各個科室選拔安全行動代表；（3）活動方式為互動式；（4）設計每一次安全行動項目會標，展示活動主要內容；（5）主持人為本次安全行動項目的負責人，事前要精心設計，除準備展板和學習資料外，還需針對醫(yī)院各類人員準備不同的案例。同時采用提問、PK、模擬、表演和考試等方式來促進其效果；（6）安全行動代表除參加醫(yī)院安全行動活動外，最主要的職責是科室培訓的組織者和傳達者，將安全行動的內容傳到每一個人是其首要責任。

2008年6月～2009年5月醫(yī)院共舉行了28次安全行動，分別為國際安全目標6個專題，護理評估與護理質量等8個專題，以及手術分級與授權、不良事件報告、病案書寫質量、鎮(zhèn)靜藥物管理與使用等，均取得良好效果。

2.2.2 借助第三方醫(yī)院管理專家團隊檢查指導醫(yī)院安全質量工作[4]。通常以暗訪方式，不暴露身份，以患者或患者家屬身份對醫(yī)院進行調查和檢查。

2009年上半年我院實施了4次第三方促進，每次由2～3位專家組成，前兩次以專題為主，例如護理、藥品管理、醫(yī)院感染控制等，后兩次模擬JCI評審進行全院性檢查，包括規(guī)章制度和文件、醫(yī)療護理（流程、患者評估、患者權利與義務、手術、藥品管理、麻醉、健康教育等）、環(huán)境設施設備等，主要針對醫(yī)院的系統(tǒng)問題、執(zhí)行力問題、管理問題提出改進建議。

第三方促進，一方面由于第三方站在患者的角度，模仿患者和體會患者感受，得到的是患者的第一手資料，更加真實可靠，可信度大；另一方面第三方站在醫(yī)院管理專家的角度審視和檢查醫(yī)院，對醫(yī)院工作存在的問題，尤其是規(guī)章制度的不落實情況很敏感，也很公平，他們不受醫(yī)院某些“人情”因素的影響，因此，對質量促進和推動起到了很好的效果。

2.3 實施以臨床路徑為核心的規(guī)范化診療管理與改進

醫(yī)院自2006年1月正式開始實施臨床路徑，通過臨床路徑的標準制訂、實施、變異與統(tǒng)計分析等來實現(xiàn)持續(xù)質量改進，提高醫(yī)療護理質量。

2.3.1修改完善臨床路徑標準[5]。包括診療標準、護理標準、醫(yī)療護理質量管理標準（核心規(guī)章制度、病案質量管理、醫(yī)院感染管理等）和病種醫(yī)療費用和平均住院日控制標準。

2.3.2 設計和開發(fā)了臨床路徑信息系統(tǒng)[6]。與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和患者安全信息系統(tǒng)整合，為臨床醫(yī)師和護士提供了實施臨床路徑平臺。

2.3.3 臨床路徑應用。（1）醫(yī)院10個臨床路徑可覆蓋90%的住院患者，并納入科室質量績效考評；（2）2007年與天津市醫(yī)療保險簽約，實行3種手術按病種付費，使得患者、醫(yī)療保險機構和醫(yī)院三方滿意。2008年唐山和廊坊醫(yī)療保險局，先后批準我院作為其跨省市醫(yī)療保險單位。

2.3.4 效果。2009年醫(yī)院平均住院日9.3天，藥品費用占總收入13%，國家統(tǒng)計局城調大隊和天津市衛(wèi)生局紀檢組對天津市48家醫(yī)院的出院患者入戶調查，我院獲得綜合滿意度達到100%。

2.4 開展全院性安全落實活動

2.4.1 切實落實國際患者安全目標。一是建立醫(yī)療不良事件分類與報告系統(tǒng)，隨著不良事件報告意識的提高，不良事件報告自覺性大大提高，對醫(yī)院感染、壓瘡的防治起到積極作用；二是開發(fā)了患者識別信息系統(tǒng)，對患者、用藥、檢驗、手術都進行條碼掃描識別核對，確保正確識別患者的落實；三是2009年重新改造了垃圾站，并將全院的手動水龍頭改造為感應式水龍頭，新裝干手器72個，并在所有病房門口添置快速手消毒劑，以確保預防醫(yī)院感染的落實；四是新建電梯磁卡授權管理與控制、病區(qū)監(jiān)控設施與指紋鎖管理和可視性電話探視系統(tǒng)，保證無陪護下的病區(qū)安全。

2.4.2 建立突發(fā)緊急事件處理應急預案。建立了12個突發(fā)事件（如火災、地震等)應急預案，并定期演練。同時，建立了總值班每日巡檢制度，按照擬定的巡檢點進行檢查。

2.4.3 設備安全管理。將全院設施設備分為醫(yī)療、后勤和信息三類，全院采用統(tǒng)一的設備管理標識系統(tǒng)，即綠色、紅色和黃色，分別表示運行正常、故障停用和限制使用。并新建設備維修記錄標識，記錄每一臺設備維修時間、保養(yǎng)人和下次維修時間。設備使用科室指定專人管理，保證設備使用前的人員培訓，并對設備使用維修情況進行詳細記錄。2.4.4 開展全員性“小措施 大安全”的持續(xù)改進活動。這一活動的指導思想是讓醫(yī)院醫(yī)師、護士、技師、藥師等全院員工直接參與安全和質量活動。做法是以科室或項目小組為單位，自我啟發(fā)，指出問題并提出改進措施，自我組織試行和不斷總結，認為效果滿意，可推薦到醫(yī)院質量管理委員會，經批準后，由醫(yī)院管理職能部門進一步總結，形成規(guī)章制度、指南或SOP文件等在全院推廣應用。

2008年～2009年醫(yī)院共建立40余個項目，其中有23項被醫(yī)院質量管理委員會認為成功案例在全院推廣。例如患者腕帶標識，項目小組成員在腕帶上加了紅、藍、黃三種顏色的圓點，紅色表示有過敏史，藍色表示有傳染性疾病，黃色表示回民，讓護士、醫(yī)生、護理員、配餐員、保潔員等每一個工作人員警惕、小心，規(guī)避風險。

2.5 建立數(shù)據、分析與持續(xù)改進制度

2.5.1 確立20個臨床和管理監(jiān)控項目。采用質量改進優(yōu)先級項目的選擇方法，制定了42個持續(xù)質量監(jiān)控指標，并分別規(guī)定監(jiān)測頻率（月或季度）和項目負責人。主要包括患者評估、實驗室服務、放射和影像診斷服務、外科手術、抗生素和其他藥品使用、醫(yī)療差錯和臨界差錯、麻醉和鎮(zhèn)靜使用、血液和血制品使用、病案質量、感染控制、監(jiān)測和報告、藥品采購、法律法規(guī)要求報告、風險管理、設備利用管理、患者及家屬滿意度、員工滿意度、患者信息統(tǒng)計、財務管理以及危害患者家屬和員工安全事件等。其中：（1）病種質量指標，如平均住院日、總費用和費用構成；（2）患者滿意度；（3）醫(yī)療缺陷和不良事件，例如壓瘡、跌倒和醫(yī)院感染等作為每月中層會議的重點報告。

2.5.2 確立持續(xù)質量改進項目。對各級各類的質量評審中提出的不合格項，采用根源分析法（RCA）進行分析，按照PDCA方法進行改進。例如，2008年第三季度發(fā)現(xiàn)門診檢驗報告時間過長，為此將其列為項目指標，有質控中心牽頭，分別記錄每一患者檢驗結果的報告時間，按照PDCA方法和步驟，分析原因，采取糾正措施，進行持續(xù)監(jiān)測和改進，取得了滿意結果。

[1] 王吉善.國內外醫(yī)院質量評價的進展與展望[J].中國醫(yī)院，2008,12(6):1-3.

[2] 董軍.21世紀的醫(yī)院管理挑戰(zhàn)[J].中國衛(wèi)生質量管理,2003,50(1):26-28.

[3] 董軍,劉亞萍,周亞春,等.學習JCI標準,推進醫(yī)院質量管理體系建設[J].中華醫(yī)院管理,2010,26(5):321-334.

[4] 劉庭芳.醫(yī)院第三方評鑒與監(jiān)管模式[J].中國衛(wèi)生,2009,(9):48-49.

[5] 董軍,劉亞萍,周亞春,等.臨床路徑標準制訂方法與實踐[J].中國醫(yī)院,2009,13(6):11-15.

[6] 董軍,李軍,周亞春,等.臨床路徑信息系統(tǒng)設計與應用[J].中國衛(wèi)生質量管理,2007,14(2):67-70.

Practice on hospital quality management and its continuous promotion

DONG Jun, LIU Yaping, ZHOU Yachun, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(1)：7-9

hospital quality management, continuous promotion

Based on patient’s safety, conceptions such as focusing on systematic problem, defect event report and building security culture,relations between quality objective and human behavior, quality is from question, regular quality management and soft quality management were mentioned. Relationship between continuous quality promotion, safety and quality was discussed in views of process promotion, continuous promotion and preventive promotion. Combined with hospital experience, experiences and effectiveness on quality management system promotion,security training, third party inspection, clinical pathway, security measures implementation, creating database, analyzing and continuous promoting system were discussed.

董軍：泰達國際心血管病醫(yī)院副院長。

E-mail：dongj@tedaich.com

2010-11-15](責任編輯 張曉輝)

新 年 獻 辭