高靖，楊惠祥，馮振林，孫寶山

1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 a.計算機網(wǎng)絡中心；b.泌尿外科，河北 承德 067000； 2.天津工業(yè)大學 計算機科學與軟件學院，天津 300171

隨著醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的應用，電子病歷的質量管理已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。電子病歷是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)中的核心組成部分，其質量管理的狀況標志著醫(yī)院管理的水平。筆者針對住院電子病歷系統(tǒng)本身的質量控制內(nèi)容和方法進行了探討。

1 傳統(tǒng)住院病歷質量管理

傳統(tǒng)的手工書寫病歷的質量管理，主要存在3個問題：① 對手寫病歷主要是進行事后質量管理或部分（抽樣）醫(yī)療質量檢查，管理控制效果差；② 對手寫病歷的檢查主要是檢查病歷書寫格式是否完整、是否有缺項、筆跡是否潦草等一般性質量問題，很多影響醫(yī)療質量的深層次問題不能檢查出來；③ 病歷質量問題檢查出來后，往往病人已經(jīng)出院，只能對寫病歷的醫(yī)務人員進行考核、處罰，很難達到質量實時動態(tài)持續(xù)改進的目的[1]。

2 住院電子病歷質量管理的目標

住院電子病歷質量監(jiān)控需要把住院電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院HIS管理系統(tǒng)、手術麻醉管理系統(tǒng)、LIS、PACS 等醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的信息進行整合，實現(xiàn)對電子病歷全面的智能化監(jiān)控管理，為解決深層次的病歷質量問題提供自定義、自擴展平臺；醫(yī)院醫(yī)務管理、質控管理部門可自行設置監(jiān)控內(nèi)容，使病歷質量控制管理具有持續(xù)改進能力，支持醫(yī)院強化質量管理，防范醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質量[2]。

3 住院電子病歷質量管理的內(nèi)容和方法

3.1 病歷基本內(nèi)容監(jiān)控和方法

（1）實現(xiàn)對病歷內(nèi)容信息的全面動態(tài)監(jiān)控：包括病人基本信息，入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查、診斷和診療計劃），醫(yī)囑，病程記錄，檢查、檢驗、治療申請和報告，會診、手術申請和記錄，體溫單和護理記錄等全部病歷信息。依據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關醫(yī)療、病歷、護理管理規(guī)范所規(guī)定的病歷完成的時間點，對病歷、醫(yī)囑、護理、手術相關病歷文書、記錄完成的時間，進行全面時限監(jiān)控[3]。

（2）實現(xiàn)院級、科室、醫(yī)生三級監(jiān)控管理：醫(yī)院領導、質控部門、上級醫(yī)師可根據(jù)所屬權限動態(tài)審查正在書寫的電子病歷和已完成的電子病歷。

（3）進行過程自動監(jiān)控：臨床醫(yī)生開機動態(tài)提示，督促醫(yī)生按時完成各項病歷記錄，查閱檢查和檢驗報告，按監(jiān)控提示，自行糾正病歷問題，實現(xiàn)病歷持續(xù)過程改進，把質量問題解決在病人住院過程中。

（4）對電子病歷的自動評分分級，實現(xiàn)病歷評分分級的科學、高效率管理。其方法是：從病人入院后開始，自動、實時、動態(tài)、連續(xù)評分分級。向住院醫(yī)生、上級醫(yī)生、醫(yī)務和質量管理部門，以及醫(yī)院領導提示反饋。

（5）進行缺項監(jiān)控：在輸入電子病歷的同時，對于需要輸入的病歷項目，自動檢測缺項，提示和要求醫(yī)務人員按要求完成病歷項目輸入。實現(xiàn)病歷無缺項，無須事后檢查[4]。

3.2 時限監(jiān)控的內(nèi)容和方法

病歷完成時間的時限監(jiān)控，是病歷質量管理的重要內(nèi)容。電子病歷時限監(jiān)控，需要在電子病歷完成的過程中，及時提示醫(yī)務人員應該完成的時間，避免出現(xiàn)超過時限的質量問題[5-6]。

（1）病歷時限監(jiān)控內(nèi)容：入院記錄必須在入院24h內(nèi)完成；首次病程記錄在患者入院后8h內(nèi)完成；上級醫(yī)師查房記錄必須在入院48h內(nèi)完成；病?；颊咧辽倜刻?次病程記錄；病重患者至少2天1次病程記錄；病情穩(wěn)定患者3天1次病程記錄；首次主治醫(yī)師查房記錄在患者入院48h內(nèi)完成；以后主治醫(yī)生查房記錄至少5天1次；危重患者至少每周1次副主任醫(yī)生以上查房記錄；交班記錄在交班前完成；接班記錄在接班后24h內(nèi)完成；住院時間超過1個月要有階段小結；轉出記錄在轉科前完成；轉入記錄在轉入24h內(nèi)完成；死亡討論記錄在患者死亡后1周內(nèi)完成；手術病人有術前1天病程記錄；術后首次病程記錄于手術后24h內(nèi)完成。

（2）時限監(jiān)控控制的方法 ：依據(jù)各病歷書寫要求的完成時限進行質控把關。設置病歷時限監(jiān)控信息，當病歷流轉至質控點即產(chǎn)生病歷質控監(jiān)測，提醒醫(yī)生須在質控點要求的時間內(nèi)完成病歷的書寫和執(zhí)行相關的治療處理。

（3）自動評分的內(nèi)容和方法：電子病歷系統(tǒng)對病歷完成情況進行自動評分，針對特殊的要求和情況也可對病歷進行手工評分。

自動評分缺陷內(nèi)容：出院診斷未填寫；出院情況未填寫；入院診斷未填寫；醫(yī)院感染未填寫；有病理診斷報告，病理診斷未填寫；過敏藥物空白；入院記錄缺既往史；入院記錄缺個人史；入院記錄缺婚育史；入院記錄缺家族史；體格檢查一般項目遺漏；體格檢查一般項目遺漏；體格檢查一般項目遺漏；必要的輔助檢查空缺；缺會診記錄單；出院小結缺入院診斷；出院小結缺診療經(jīng)過；出院小結缺出院情況；出院小結缺出院醫(yī)囑；長期醫(yī)囑缺少停醫(yī)囑時間；手術、操作名稱未填寫；臨時醫(yī)囑缺少執(zhí)行時間；擇期手術缺術前小結；死亡者缺死亡討論記錄；轉科病人無轉出、轉入記錄；缺手術記錄；缺入院記錄（住院志）；缺病程記錄；缺出院記錄；出院小結缺出院診斷；檢驗檢查醫(yī)囑缺少執(zhí)行時間。

（4）病歷評分分級的內(nèi)容和方法：病歷評分分級是病歷質量管理的一項重要工作。手工病歷的評分分級主要由手工檢查病歷，進行評分分級；電子病歷的自動評分分級的評分標準與手工管理不同，需要醫(yī)院根據(jù)電子病歷管理的要求和計算機評分的特點，建立適合電子病歷評分分級的指標體系和評分方法，實現(xiàn)病歷評分分級的科學、高效率管理[7-8]。

4 結論

總之，電子病歷的質量管理是醫(yī)院管理的關鍵問題，除了以上對電子病歷系統(tǒng)本身的質量管理功能進行完善之外，還要對相關的使用者進行職業(yè)道德教育，提高業(yè)務水平和計算機應用水平，使電子病歷系統(tǒng)更好地為臨床服務,更好地為患者服務, 充分體現(xiàn)以“病人”為中心、提高醫(yī)療質量、提高工作效率的宗旨,進一步推動數(shù)字化醫(yī)院的建設，提高醫(yī)院管理水平。

[1]王晶.對住院電子病歷質量管理的探討[J].中國誤診學雜志,2008,5(15):106.

[2]張必勝,賀買宏.淺談電子病歷質量管理存在的問題及對策[J].福建醫(yī)科大學學報(社會科學版),2009,10(3):49.

[3]蘇韶生,張淑娟,杜宜,等.電子病歷安全管理探討[J].醫(yī)學信息,2009,23(2):15-17.

[4]袁雪莉.電子病歷的現(xiàn)狀與難點分析[J].計算機與現(xiàn)代化,2010,26(10):201-204.

[5]劉萍,姜榮.淺談我院電子病歷的實施設想[J].中國醫(yī)療設備,2009,24(6):92-93.

[6]陳麗欣,張榮霞,劉燕超.電子病歷的現(xiàn)狀及發(fā)展[J].中國誤診學雜志,2009,10(10):23-24.

[7]高靖,馮振林.電子病歷系統(tǒng)在應用中的問題和對策[J].中國醫(yī)療設備, 2009,24(7):57-58.

[8]陳金雄.我國電子病歷的發(fā)展與展望[J].中國醫(yī)療器械信息,2009,15(2):7-10,13.