楊光燃,姜立萍,錢冬梅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院:1內(nèi)分泌科;2腎內(nèi)科;3消化內(nèi)科,北京 100730)

內(nèi)科教學(xué)中以多種方式結(jié)合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的探索

楊光燃1,姜立萍2,錢冬梅3

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院:1內(nèi)分泌科;2腎內(nèi)科;3消化內(nèi)科,北京 100730)

結(jié)合實(shí)踐,介紹了在內(nèi)科學(xué)教學(xué)的不同階段采用多種方式結(jié)合,如啟發(fā)式教學(xué)講授理論知識(shí)、鍛煉問診能力、加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)、參加教學(xué)查房和病歷討論、出科考核等來提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力的做法。

內(nèi)科學(xué);臨床思維能力;教學(xué)

臨床思維又稱診斷思維,是醫(yī)師面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床癥狀進(jìn)行診斷思考的過程。也就是以病人為中心,通過病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,得到初步臨床資料,并根據(jù)病人的癥狀等多方面信息進(jìn)行分析、綜合、判斷和鑒別的過程[1]。臨床思維能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生臨床素質(zhì)教育的核心,要將醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來,就必須培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力[2]。在內(nèi)科學(xué)的教學(xué)過程中,我們結(jié)合多種方式,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力,取得了較好效果。

1 啟發(fā)式教學(xué)講授理論知識(shí)

培養(yǎng)臨床思維能力,離不開扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí),這就要求教師在內(nèi)科理論教學(xué)中,從啟發(fā)、培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力出發(fā),抓住病因、強(qiáng)調(diào)發(fā)病機(jī)制、闡明病理變化與臨床表現(xiàn)之間的內(nèi)在聯(lián)系,指導(dǎo)學(xué)生推導(dǎo)出正確診斷和治療原則及措施,而不是直接告訴學(xué)生結(jié)果。特別要講清楚各個(gè)部分之間的內(nèi)在聯(lián)系,有因有果,因果聯(lián)系;有理有據(jù),系統(tǒng)而清晰。既教給學(xué)生學(xué)什么,又要教學(xué)生怎么學(xué)。這既是所學(xué)知識(shí)系統(tǒng)化應(yīng)用的過程,更是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)[3]。以糖尿病為例,在教學(xué)中首先要讓學(xué)生掌握疾病的發(fā)病機(jī)制,即胰島素分泌不足和/或胰島素抵抗,這樣能夠讓學(xué)生更好地理解和掌握疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療;胰島素參與糖、蛋白質(zhì)、脂肪等代謝,由于胰島素分泌和 /或作用的缺陷,因而糖尿病病人會(huì)出現(xiàn)糖、蛋白質(zhì)、脂肪等代謝紊亂的相應(yīng)臨床表現(xiàn);在診斷時(shí)首先進(jìn)行定性診斷,即是否為糖尿病;然后進(jìn)行分型診斷。在選擇治療方案時(shí),針對(duì)不同病人的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行選擇,如Ⅰ型糖尿病是由于胰島素絕對(duì)缺乏所致,應(yīng)選擇胰島素治療。而Ⅱ型糖尿病病人以胰島素抵抗為主,應(yīng)首先選擇改善胰島素抵抗的藥物;必要時(shí)聯(lián)合促胰島素分泌劑等。

另外,在授課后要求學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行有針對(duì)性地復(fù)習(xí),再對(duì)所涉及的內(nèi)科疾病內(nèi)容進(jìn)行粗讀、細(xì)讀和正確的聯(lián)系和聯(lián)想,弄清道理找出規(guī)律。通過溫故知新,學(xué)生能夠結(jié)合已學(xué)知識(shí),系統(tǒng)化地聯(lián)系和深層次思考,進(jìn)行歸納分析、推理、判斷,從中找出各部分知識(shí)點(diǎn)之間的內(nèi)在聯(lián)系。如病因與發(fā)病機(jī)制之間,病理生理與臨床表現(xiàn)之間,診斷與治療之間,基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)之間,局部與整體之間等,從中找出該疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律,診斷和治療的方法和原則。對(duì)不懂的問題應(yīng)做好標(biāo)記,以備查詢。在帶教過程中,帶教教師圍繞臨床問題采取提問的方式,督促學(xué)生復(fù)習(xí)基本概念、基本知識(shí),使學(xué)生養(yǎng)成帶著問題查閱教材及參考書的習(xí)慣。這也是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)。

2 鍛煉問診能力

理論課的學(xué)習(xí)是從病原學(xué)到治療方法的系統(tǒng)學(xué)習(xí),屬于縱向思維;在臨床診病時(shí),首先接觸的是癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查資料等,是對(duì)其進(jìn)行歸納、概括、得出疾病診斷的學(xué)習(xí)過程,運(yùn)用的是橫向思維[4]。問診的過程實(shí)際上就是一個(gè)橫向思維與縱向思維相結(jié)合的過程[5]。

在見習(xí)教學(xué)中,要鍛煉學(xué)生的問診能力。學(xué)生常犯的錯(cuò)誤是不能有重點(diǎn)地問診、體檢,想面面俱到反而主次不分。教師應(yīng)針對(duì)學(xué)生缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)變能力、缺乏獨(dú)立性的弱點(diǎn),一方面要鼓勵(lì)學(xué)生多練習(xí)、多思考、多總結(jié),增強(qiáng)其臨床實(shí)踐的思想性和科學(xué)性,避免隨意、盲目性。另一方面,由于臨床思維的對(duì)象是不同的病人及其不斷變化的病情,要認(rèn)識(shí)到觀察和判斷有明顯的動(dòng)態(tài)性。在見習(xí)教學(xué)中先盡可能選擇典型病例,對(duì)病例做全面分析、總結(jié),由淺入深、循序漸進(jìn),使學(xué)生獲得更多臨床知識(shí)并熟悉疾病。如無合適的典型病例,可由帶教教師模擬病人進(jìn)行教學(xué)。然后再接觸不典型的病例,讓學(xué)生逐漸體會(huì)臨床思維的時(shí)間性、個(gè)體性、動(dòng)態(tài)性、模糊性、獨(dú)立性的特點(diǎn),逐漸過渡到獨(dú)立思維。例如:糖尿病的典型臨床表現(xiàn)為多飲、多尿、多食和消瘦,即“三多一少”,但遇到無“三多一少”的病人不能絕對(duì)排除糖尿病。第一,糖尿病病人起病緩慢,血糖不很高時(shí),可以沒有“三多一少”的癥狀;第二,“三多一少”癥狀不是診斷的必要條件。大部分疾病在發(fā)病早期典型臨床表現(xiàn)并沒有全部出現(xiàn),同一疾病表現(xiàn)亦有所不同,這就需要用辯證的方法來解決,分清主要矛盾和次要矛盾,并用發(fā)展的眼光看問題。如病情復(fù)雜不能用一個(gè)疾病解釋,則要注意疾病并發(fā)癥的可能。如有的病人以視力下降為首發(fā)癥狀就診,雖無“三多一少”癥狀,應(yīng)注意有無糖尿病的可能。

在見習(xí)階段,要重視問診能力的培訓(xùn),強(qiáng)調(diào)癥狀的鑒別診斷。要培養(yǎng)學(xué)生能通過對(duì)病人病史的詢問、分析,形成初步的診斷;然后根據(jù)初步診斷,選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查,避免過度檢查。

3 帶教教師“一對(duì)一”的實(shí)習(xí)指導(dǎo)

由醫(yī)學(xué)生成為一名實(shí)習(xí)醫(yī)師后,從學(xué)校到醫(yī)院,從書本到實(shí)踐,學(xué)生對(duì)臨床工作產(chǎn)生了新鮮感和好奇心。但學(xué)生理論知識(shí)往往掌握的不甚牢固,知識(shí)面較窄,卻好高鶩遠(yuǎn),重視具體診斷疾病的數(shù)量,忽視臨床思維能力的基本訓(xùn)練。

帶教教師應(yīng)分析學(xué)生的特點(diǎn),因材施教,“一對(duì)一”指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作。帶教教師和上級(jí)醫(yī)師可采用提問式教學(xué)法,即圍繞臨床問題提問,督促學(xué)生復(fù)習(xí)基本概念、基本知識(shí)。實(shí)習(xí)醫(yī)師與帶教教師一起查看病人,了解病情發(fā)展,選擇治療方案,使實(shí)習(xí)醫(yī)師盡可能多地接觸病人,對(duì)典型病例進(jìn)行討論、分析、歸納、總結(jié)。當(dāng)病人的病情出現(xiàn)某些有意義的變化時(shí),我們不是采取單純的講解和示范,而是不失時(shí)機(jī)地引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師去關(guān)心和監(jiān)護(hù)病人,嚴(yán)密觀察病情變化,并對(duì)可能出現(xiàn)的情況給予必要的啟發(fā)和暗示,讓實(shí)習(xí)醫(yī)師通過自己的努力去發(fā)現(xiàn)、判斷、解釋和決策,從而培養(yǎng)其洞察力和解決實(shí)際問題的能力。

4 加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)

臨床教學(xué)中,要求由帶教教師指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行問診、體格檢查、書寫病歷,要求實(shí)習(xí)生要按時(shí)、按質(zhì)地完成病歷的書寫。先由帶教教師認(rèn)真修改病歷,然后主治醫(yī)師進(jìn)行再次修改,最后由相關(guān)教學(xué)干事檢查并簽名。

在引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師觀察病情變化的同時(shí),我們還要求他們嚴(yán)格和及時(shí)地書寫病程記錄,并對(duì)病情演變與治療效果進(jìn)行討論、分析和小結(jié),通過書寫病程記錄,促進(jìn)對(duì)病人病情變化的觀察和分析,有助于理順診療思路、形成自己正確的臨床思維方法。

通過嚴(yán)格的訓(xùn)練把關(guān),目的是使學(xué)生重視和理解一份合格的醫(yī)療文件,既體現(xiàn)著自己的業(yè)務(wù)水平,又關(guān)系著病人的安全和健康,同時(shí)具有一定的法律效力[5]。在書寫完整病歷過程中,盡量做到層次分明、邏輯條理,既顧及全面,又突出重點(diǎn);既精練,又不遺漏重要內(nèi)容;既梳理了學(xué)生的思維,又是一種有效的訓(xùn)練臨床思維的途徑。

5 參加教學(xué)查房

教學(xué)查房是提高實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。教學(xué)查房的對(duì)象是針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師,目的是解決課堂理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合的問題,加深學(xué)生對(duì)“三基”知識(shí)的理解與掌握[6]。教師應(yīng)予以引導(dǎo),指導(dǎo)學(xué)生按資料搜集—分析—假說形成—提示性解釋—假說判斷(根據(jù)病情變化、檢驗(yàn)結(jié)果、治療效果)的思維方式。我們堅(jiān)持每周一次教學(xué)查房,由有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)專業(yè)主治醫(yī)師以上教師負(fù)責(zé),選擇一典型病例,并熟悉病人的病情及近期情況。先由實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行問診,重點(diǎn)的體格檢查,然后實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行病史匯報(bào),病例的總結(jié)、分析;接著帶教教師進(jìn)行補(bǔ)充,最后由查房醫(yī)師補(bǔ)充、詢問或核實(shí)有關(guān)病史,并結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,采用講授與提問相結(jié)合的方式對(duì)診斷、鑒別診斷、治療等方面進(jìn)行分析總結(jié)。教學(xué)查房是實(shí)習(xí)醫(yī)師強(qiáng)化臨床思維訓(xùn)練,將理論知識(shí)更好地運(yùn)用到臨床實(shí)踐的重要途徑。

6 臨床小講課和內(nèi)科疑難病例討論結(jié)合

每周結(jié)合臨床實(shí)際給學(xué)生講解一些常見病的基本知識(shí)和診斷操作技能。每 2周組織內(nèi)科大查房,針對(duì)疑難病例進(jìn)行討論及對(duì)各專業(yè)新進(jìn)展學(xué)習(xí),讓學(xué)生了解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新動(dòng)態(tài),激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,培養(yǎng)科研意識(shí)。這種教學(xué)形式是對(duì)學(xué)校課堂理論講課的有力補(bǔ)充。

7 出科考核

出科考核是整個(gè)實(shí)習(xí)過程中的重要一環(huán),是檢查實(shí)習(xí)效果、保證實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要措施[7],也是考核學(xué)生臨床思維的措施。學(xué)生在完成內(nèi)科期間的學(xué)習(xí)后,由教學(xué)干事對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論考試:分為主觀題和客觀題。主觀題是考察學(xué)生臨床思維的能力,客觀題是考察學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度。另外,還要進(jìn)行五站式出科考試,即問診、查體、輔助檢查、病歷書寫和口試。首先由教師模擬典型病人,由學(xué)生進(jìn)行問診;然后學(xué)生對(duì)相似疾病或相關(guān)學(xué)科的病人進(jìn)行重點(diǎn)查體;而后學(xué)生要提出下一步檢查方案,并對(duì)其相關(guān)檢查進(jìn)行判讀;繼而書寫病歷;最后由專家對(duì)學(xué)生進(jìn)行口試。實(shí)習(xí)醫(yī)師先進(jìn)行病例的歸納、總結(jié)、制訂相應(yīng)的治療方案;專家針對(duì)其匯報(bào)的病例進(jìn)行提問?？己撕髮⒏髡窘處煹囊庖娋C合反饋給學(xué)生,激勵(lì)了學(xué)生認(rèn)真實(shí)習(xí)、努力向上的精神。

總之,從認(rèn)知心理學(xué)的觀點(diǎn)來說,醫(yī)學(xué)知識(shí)既有一個(gè)反復(fù)練習(xí)、直至可以擺脫環(huán)境影響、隨意提取信息的過程,又有一個(gè)讓理論知識(shí)在反復(fù)臨床實(shí)踐中提取應(yīng)用、升華、強(qiáng)化,最終成為嫻熟的臨床技能的過程。臨床思維的建立不是一蹴而就的,不能指望學(xué)生脫離臨床問題來學(xué)會(huì)臨床推理技巧,需在不同時(shí)間和不同環(huán)境中反復(fù)練習(xí),提高學(xué)生思維的獨(dú)立性、靈活性和邏輯性[8],使學(xué)生們逐步學(xué)會(huì)辯證的、全面的思考問題。在教學(xué)過程中,帶教教師應(yīng)努力解決將醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)與臨床思維訓(xùn)練相銜接的問題,使學(xué)生從多預(yù)習(xí)、多復(fù)習(xí)、多思考、多提問中,不斷溫故知新,逐漸過渡至獨(dú)立臨床思維,以達(dá)到最佳的教學(xué)效果。

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Adopting variousmethods to i mprove medical students’
clin ical thinking ability in clin ical teaching of internalmedici ne

Yang Guangran,Jiang Liping,Q ian Dongm ei
(1Departm ent of Endocrinology;2Departm ent of Nephrology;3Departm ent of Gastroenterology,B eijing Tongren Hospital,CapitalM edical University,Beijing100730,China)

This paper introduces our practice of adopting various methods at different stages of internalmedicine teaching,including elicitation teaching method to teach theoretical knowledge,history inquiring training,medical records writing training,teaching rounds participation,case discussions and depart mental rotation examination,to i mprove medical students’clinical thinking ability.

internalmedicine;clinical thinking ability;teaching

G642.0

A

1004-5287(2011)01-0083-03

2010-06-26

楊光燃 (1972-),女,吉林九臺(tái)人,碩士,副主任醫(yī)師,主要研究方向:糖尿病及其并發(fā)癥。