馬國(guó)添，姜海行，巫相宏

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷學(xué)教研室，南寧530021

醫(yī)學(xué)模擬教育是指利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬患者和臨床場(chǎng)景，以代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教育方法［1］。在我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療及高等教育現(xiàn)狀下，心臟體格檢查模擬教學(xué)起到重要作用。首先，隨著患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，傳統(tǒng)的床旁教學(xué)模式很可能被患者拒絕。其次，因?yàn)楦咝U(kuò)招，醫(yī)學(xué)生迅速增多而病床沒(méi)有相應(yīng)增長(zhǎng)，導(dǎo)致臨床教學(xué)資源不足。同時(shí)，經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)的床旁心臟體格檢查教學(xué)，醫(yī)學(xué)生在發(fā)現(xiàn)心臟聽(tīng)診陽(yáng)性體征方面進(jìn)步不大，有必要引入模擬教學(xué)［2］。因此，對(duì)我國(guó)目前心臟體格檢查模擬教學(xué)現(xiàn)狀做一總結(jié)，并提出完善及發(fā)展心臟體格檢查模擬教學(xué)的對(duì)策，有著現(xiàn)實(shí)意義。

1 心臟體格檢查模擬教學(xué)開(kāi)展現(xiàn)狀

1．1 心臟體格檢查模擬教學(xué)的技術(shù)現(xiàn)狀

心臟體格檢查模擬教學(xué)要取得良好的教學(xué)效果，首先取決于模擬技術(shù)的發(fā)展，必須使用的教具就是心肺電腦模擬人。目前挪威Laerdal公司的Harvey心肺電腦模擬人及日本島津公司的心臟病模擬人“K”P(pán)lus性能較好。國(guó)內(nèi)的產(chǎn)品，雖能滿(mǎn)足教學(xué)需要，但仿真度及功能上稍差一些。例如:營(yíng)口巨成公司的心肺檢查電子標(biāo)準(zhǔn)化病人，可以進(jìn)行心臟觸診、聽(tīng)診，可提供典型的80名心臟病人體征。天津市天堰公司生產(chǎn)的心肺聽(tīng)診仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人可滿(mǎn)足聽(tīng)診的需要。我國(guó)的教學(xué)醫(yī)院主要使用國(guó)產(chǎn)心肺電腦模擬人。但是，心肺電腦模擬人提供的體征略顯夸張，與臨床實(shí)踐接觸的體征有一定差距，尚須研發(fā)更高仿真度的心肺電腦模擬人。

1．2 心臟體格檢查模擬教學(xué)的管理現(xiàn)狀

近10年來(lái)，我國(guó)各高等院?；蚱涓綄籴t(yī)院紛紛成立以模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)為主要組成部分的“臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心”、“臨床技能學(xué)習(xí)中心”、“臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心”等機(jī)構(gòu)。其在心臟體格檢查模擬教學(xué)方面的差距，不在于儀器設(shè)備，而是在于各中心的教學(xué)管理水平參差不齊。應(yīng)用水平和教學(xué)效果與如此大投入的硬件建設(shè)間有著較大差距，表現(xiàn)為購(gòu)置和建設(shè)缺乏規(guī)劃性，對(duì)于硬件建設(shè)與教學(xué)目的的一致性及與教學(xué)內(nèi)容的協(xié)調(diào)性均重視不夠［3］。教學(xué)管理的主要內(nèi)容是建立獨(dú)立的實(shí)踐教學(xué)體系，包括［4］:①制定實(shí)踐教學(xué)計(jì)劃、實(shí)踐教學(xué)大綱、編寫(xiě)實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)、實(shí)踐教材;②規(guī)范實(shí)踐教學(xué)方法;③完善實(shí)踐教學(xué)項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)和方法;④實(shí)施實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容和方法的改革;⑤實(shí)踐教學(xué)的組織、檢查、監(jiān)督和考核?？v觀(guān)全國(guó)，少部分的教學(xué)中心在心臟體格檢查模擬教學(xué)管理方面做得較好。例如:上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心將心臟體格檢查模擬教學(xué)納入教學(xué)計(jì)劃，編寫(xiě)了《臨床實(shí)訓(xùn)》講義;中南大學(xué)臨床技能訓(xùn)練中心則單獨(dú)設(shè)置《臨床技能實(shí)驗(yàn)學(xué)》課程，制定了“臨床技能訓(xùn)練教學(xué)大綱”，編寫(xiě)了“臨床技能訓(xùn)練實(shí)用指導(dǎo)”?！芭R床技能訓(xùn)練教學(xué)大綱”規(guī)定心臟體格檢查教學(xué)共4學(xué)時(shí)，教學(xué)手段包括:應(yīng)用多媒體技術(shù)、電腦模擬人及陽(yáng)性體格檢查病人。從而體現(xiàn)出心臟體格檢查模擬教學(xué)的重要性、規(guī)范性，對(duì)保證心臟體格檢查模擬教學(xué)的質(zhì)量起到很大的作用。而有的中心只是把心臟體格檢查模擬教學(xué)作為傳統(tǒng)床旁教學(xué)模式下可有可無(wú)的補(bǔ)充，完全由帶教教師憑自身喜好來(lái)開(kāi)展，從而影響了其優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。因此，需研究如何科學(xué)地運(yùn)用心臟體格檢查模擬教學(xué)這種手段，達(dá)到最大程度提高醫(yī)學(xué)生心臟體格檢查臨床技能及相關(guān)理論知識(shí)之目的。

1．3 缺乏心臟體格檢查模擬教學(xué)質(zhì)量的客觀(guān)評(píng)價(jià)

雖然心臟體格檢查模擬教學(xué)有許多優(yōu)點(diǎn)，例如:可以進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，提高熟練程度;可允許出錯(cuò)，經(jīng)糾錯(cuò)后加深印象;師生間互動(dòng)性很強(qiáng);減少醫(yī)患沖突;緩解教學(xué)資源不足。但是，我們需要客觀(guān)證據(jù)去證實(shí)心臟體格檢查模擬教學(xué)效果優(yōu)于或等于傳統(tǒng)床旁教學(xué)。目前國(guó)內(nèi)外一些研究評(píng)價(jià)了心臟體格檢查模擬教學(xué)質(zhì)量，但總體上說(shuō)服力不強(qiáng)。國(guó)內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)［5-7］:對(duì)三年級(jí)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行心臟體格檢查模擬教學(xué)后，這些學(xué)生對(duì)心肺電腦模擬人或病人進(jìn)行心臟體格檢查，準(zhǔn)確率優(yōu)于上一年級(jí)未接受心臟體格檢查模擬教學(xué)的醫(yī)學(xué)生。但該研究不是同期的隨機(jī)對(duì)照研究，其說(shuō)服力受到影響。Sverdrup等［8］的研究則發(fā)現(xiàn):對(duì)三年級(jí)的醫(yī)學(xué)生隨機(jī)分組，一組接受傳統(tǒng)的心臟體格檢查教學(xué);一組接受傳統(tǒng)的心臟體格檢查教學(xué)+模擬教學(xué)，總學(xué)時(shí)一致。兩組學(xué)生對(duì)同樣的病人進(jìn)行心臟聽(tīng)診，準(zhǔn)確性是一致的，但是研究的樣本含量偏少，每組才7名學(xué)生。我國(guó)趙燕等［9］對(duì)三年級(jí)的醫(yī)學(xué)生隨機(jī)分組，一組接受心臟體格檢查模擬教學(xué);另一組按傳統(tǒng)教學(xué)模式帶到心臟內(nèi)科病房，學(xué)時(shí)均為兩學(xué)時(shí)，學(xué)習(xí)結(jié)束后在心肺電腦模擬人上進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果模擬教學(xué)組成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，且普遍反映更加深了對(duì)課本知識(shí)的理解，增加了積極性，課堂氣氛好，但是該研究與我國(guó)現(xiàn)階段的《診斷學(xué)》教學(xué)的現(xiàn)狀不符，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)階段是不會(huì)單純采用床旁教學(xué)或模擬教學(xué)手段。床旁教學(xué)必然與模擬教學(xué)結(jié)合在一起，只是需要明確二者分別占有的學(xué)時(shí)。因此，現(xiàn)階段尚須設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)評(píng)估心臟體格檢查模擬教學(xué)質(zhì)量。

2 提高心臟體格檢查模擬教學(xué)質(zhì)量的對(duì)策

如上所述，使用更高仿真度的心肺電腦模擬人有助于提高心臟體格檢查模擬教學(xué)質(zhì)量。另外，在模擬教學(xué)過(guò)程中，因缺乏與患者的交流和溝通，使學(xué)生與患者的交流和溝通的能力得不到培養(yǎng)［10］。這就要求帶教教師在心臟體格檢查模擬教學(xué)過(guò)程中注意向?qū)W生灌輸醫(yī)師與患者溝通的技巧。有一些具體對(duì)策有助于提高心臟體格檢查模擬教學(xué)質(zhì)量。

2．1 保證心臟體格檢查模擬教學(xué)學(xué)時(shí)

當(dāng)今，心臟體格檢查傳統(tǒng)床旁教學(xué)與模擬教學(xué)相結(jié)合已成必然趨勢(shì)，如何分配學(xué)時(shí)值得探討。以廣西醫(yī)科大學(xué)《診斷學(xué)》教學(xué)大綱為例，對(duì)于心臟疾病陽(yáng)性體征的見(jiàn)習(xí)為4學(xué)時(shí)，床旁教學(xué)與模擬教學(xué)學(xué)時(shí)之比為3∶1或2∶2合適，值得研究。在保證教學(xué)質(zhì)量的前提下，增加模擬教學(xué)學(xué)時(shí)至少在緩和醫(yī)患矛盾方面有積極意義，這是心臟體格檢查模擬教學(xué)今后一個(gè)發(fā)展方向。

2．2 規(guī)范心臟體格檢查模擬教學(xué)的內(nèi)容

以往的《診斷學(xué)》教學(xué)大綱，并未對(duì)心臟體格檢查模擬教學(xué)的內(nèi)容進(jìn)行界定。為提高心臟體格檢查模擬教學(xué)的質(zhì)量，規(guī)定利用心肺電腦模擬人系統(tǒng)地講解早搏、房顫、S2分裂，心尖區(qū)收縮期雜音、心尖區(qū)舒張期雜音、主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音、主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)連續(xù)性雜音、心包摩擦音的聽(tīng)診特點(diǎn)、產(chǎn)生機(jī)理及臨床意義。要和傳統(tǒng)的《診斷學(xué)》教學(xué)一樣，制定規(guī)范科學(xué)的教案與講稿。

2．3 培養(yǎng)心臟體格檢查模擬教學(xué)師資

要建立一支年富力強(qiáng)、素質(zhì)優(yōu)良、結(jié)構(gòu)合理、專(zhuān)兼結(jié)合、特色鮮明、相對(duì)穩(wěn)定的教師隊(duì)伍。要注意選拔青年教學(xué)骨干到國(guó)內(nèi)先進(jìn)的模擬教學(xué)中心學(xué)習(xí)。在開(kāi)展心臟體格檢查模擬教學(xué)前，教師要集體備課，熟悉儀器設(shè)備，統(tǒng)一教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

2．4 設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

我們需要設(shè)計(jì)一個(gè)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)探討床旁教學(xué)+規(guī)范模擬教學(xué)的教學(xué)效果是否優(yōu)于以床旁教學(xué)為主導(dǎo)的教學(xué)模式。觀(guān)察指標(biāo)包括:臨床操作+理論考核成績(jī);學(xué)生利用“教學(xué)效果學(xué)生調(diào)查表”對(duì)模擬教學(xué)評(píng)價(jià)。通過(guò)這樣的隨機(jī)對(duì)照研究，如能證實(shí)床旁教學(xué)+規(guī)范模擬教學(xué)的教學(xué)效果優(yōu)于以床旁教學(xué)為主導(dǎo)的傳統(tǒng)教學(xué)模式，將為廣泛推廣這種教學(xué)手段奠定深厚的理論基礎(chǔ)。當(dāng)前，我國(guó)的心臟體格檢查模擬教學(xué)發(fā)展不平衡，教學(xué)管理滯后，開(kāi)展缺乏規(guī)范性;缺乏對(duì)模擬教學(xué)質(zhì)量的客觀(guān)評(píng)價(jià)。我們需要通過(guò)以增加心臟體格檢查模擬教學(xué)學(xué)時(shí)、規(guī)范教學(xué)內(nèi)容及注重培養(yǎng)模擬教學(xué)師資隊(duì)伍等對(duì)策來(lái)提高心臟體格檢查模擬教學(xué)質(zhì)量，并采用科學(xué)的手段進(jìn)行評(píng)估。

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