佟 云，溫建民，孫衛(wèi)東，桑志成，胡海威

拇趾第一跖骨頭內(nèi)側(cè)疼痛是拇外翻病人就診的主要原因，目前中醫(yī)學(xué)尚無對本病的系統(tǒng)論述。本研究擬通過對拇外翻病人臨床癥狀，尤其是疼痛的部位、程度進(jìn)行歸納分析，用中醫(yī)經(jīng)筋理論解釋拇外翻的病證特點(diǎn)［1、2］。

1 材料與方法

1.1 一般資料

拇外翻病人213例(444足)為北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院和中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科的住院病人，其中男 10例，女 203例;年齡 18歲 ～80歲，平均年齡51.4歲;初發(fā)年齡0～47歲，平均31.69歲;加重年齡15歲 ～73歲，平均48.82歲;平均病程19.68年。雙足213例，單足18例。無足部外傷史、手術(shù)史、痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史。

1.2 足太陰經(jīng)筋及其結(jié)筋病灶點(diǎn)記錄

《靈樞·經(jīng)筋》中記載足太陰經(jīng)筋走行為“起于大趾之端內(nèi)側(cè)，上結(jié)于內(nèi)踝。其直者，絡(luò)于膝內(nèi)輔骨，上循陰股，結(jié)于髀”。經(jīng)筋起始部位易出現(xiàn)的結(jié)筋病灶點(diǎn)為大都次(第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè))、公孫次(舟骨結(jié)節(jié))、公孫上、商丘次等。檢查并記錄拇外翻病人疼痛沿足太陰經(jīng)筋放射情況及結(jié)筋病灶點(diǎn)壓痛情況［2］。

2 結(jié)果

2.1 231例(444足)拇外翻患者沿疼痛情況

病人自覺疼痛部位多位于大都次:422足占95.05%;部分病人主訴疼痛向公孫次放射:203足占45.72%;向公孫上放射:185足占41.7%;向商丘次放射:26足占5.9%;放射至陰陵次 1人占0.023%。

2.2 231例(444足)拇外翻患者沿足太陰經(jīng)筋結(jié)筋病灶點(diǎn)壓痛情況的檢查

表1顯示，沿足太陰經(jīng)筋進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)筋病灶點(diǎn)出現(xiàn)如下壓痛情況:大都次:102足占22.97%，公孫次:54足占 12.16%，公孫上:43足占9.7%，商丘次:12足占12.1%，陰陵次1人占0.023%。

3 討論

3.1 經(jīng)筋理論

表1 拇外翻病人足太陰經(jīng)筋病變分布情況

中醫(yī)經(jīng)筋理論是經(jīng)絡(luò)學(xué)說的一部分?！鹅`樞·內(nèi)經(jīng)經(jīng)筋》是最早系統(tǒng)論述經(jīng)筋的專著。它把全身分為十二經(jīng)筋，經(jīng)筋也分為手足三陰、三陽，起于手足之端，向心性走行，在循行途中結(jié)、聚于四肢關(guān)節(jié)部和肌肉豐盛之處，如髀、膝、踝、肩、肘、腕等?！端貑枴ゐ粽摗分^:“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！薄端貑枴の迮K生成》曰:“諸筋者皆屬于節(jié)”;《靈樞·經(jīng)脈》曰:“筋為剛，肉為強(qiáng)?！笨梢?，經(jīng)筋聯(lián)綴百骸，維絡(luò)周身同，約束骨骼，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動，固護(hù)體表，抵御外邪，使整個軀體保持一定的位置并保證全身關(guān)節(jié)運(yùn)動滑利。

3.2 經(jīng)筋理論的現(xiàn)代研究

很多學(xué)者借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對經(jīng)筋理論做了進(jìn)一步的研究，提出經(jīng)筋理論就是古人以經(jīng)脈為綱，對人體骨骼肌及其附屬組織的高度概括和總結(jié)。它的行程概括了人體的運(yùn)動力線，十二經(jīng)筋就是對人體最主要的十二條運(yùn)動力線的總結(jié)。每條運(yùn)動力線上的肌肉、韌帶關(guān)系密切，在生理上相輔相成。病理?xiàng)l件下，即當(dāng)某條肌肉或韌帶損傷后，這條力線在整體上必然受到或多或少的影響，尤其是在損傷部位附近。

所以，在臨床診療的時候，沿整條經(jīng)筋尤其是結(jié)筋病灶點(diǎn)附近檢查，還可以發(fā)現(xiàn)所謂的“隱性”病灶?！半[性”病灶的發(fā)現(xiàn)和治療可進(jìn)一步縮短療程、提高療效，這又被稱為“辨經(jīng)論治”。目前已有很多學(xué)者經(jīng)過臨床驗(yàn)證，認(rèn)為“辨經(jīng)論治”比單純“以痛為腧”的治療效果更理想［3、4］。

3.3 足太陰經(jīng)筋疾病

《靈樞·經(jīng)筋》中記載的足太陰經(jīng)筋走行為“起于大趾之端內(nèi)側(cè)，上結(jié)于內(nèi)踝。其直者，絡(luò)于膝內(nèi)輔骨，上循陰股，結(jié)于髀，聚于陰器，上腹結(jié)于齊，循腹里，結(jié)于肋，散于胸中。其內(nèi)者著于脊”。即足太陰經(jīng)筋起于足拇趾尖內(nèi)側(cè)，循行于下肢內(nèi)側(cè)到臍，最后部分到胸腔，部分止于胸腰段脊柱。按現(xiàn)代解剖學(xué)來分析，足太陰經(jīng)筋概括了拇趾展肌、拇短屈肌、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶、縫匠肌、內(nèi)收肌等位于下肢內(nèi)側(cè)并延伸到腰部的肌肉韌帶群及其附屬組織的運(yùn)動力線。生理情況下，太陰經(jīng)筋反映了人體內(nèi)側(cè)力線上諸多肌肉、韌帶相互協(xié)調(diào)的運(yùn)動狀態(tài);病理情況下，它的顯性和隱性“結(jié)筋病灶點(diǎn)”說明經(jīng)筋疾病的部位。

3.4 拇外翻和足太陰經(jīng)筋疾病

拇外翻病人最主要的癥狀是拇趾第一跖骨頭內(nèi)側(cè)疼痛，部分病人出現(xiàn)疼痛向足內(nèi)側(cè)放射，放射的方向與足太陰經(jīng)筋走行相符，有極少數(shù)病人放射到陰陵次。檢查發(fā)現(xiàn)，除在大都次(22.97%)可觸及結(jié)筋病灶點(diǎn)外，還依次在公孫次(12.16%)、公孫上(9.7%)、商丘次(2.7%)檢查到壓痛，這充分說明拇外翻反映足太陰經(jīng)筋病變，即反映了人體下肢內(nèi)側(cè)力線的病變。

臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，雖然有422例(95.05%)病人的疼痛位于大都次，203例(45.72%)病人的疼痛位于公孫次，但壓痛卻分別僅占102足(22.97%)和54足(12.16%)，顯得癥狀和體征不吻合，原因在于疼痛是致痛因子作用于傷害感受器所產(chǎn)生的感覺。軀體的傷害感受器主要存在于關(guān)節(jié)囊、韌帶、骨膜、關(guān)節(jié)脂肪墊、血管周圍組織等處。傷害感受器有隨受刺激時間的延長而痛域升高的趨勢。因?yàn)槟赐夥颊叩奶弁淳哂袝r間長(本研究的病人平均病程19.68年)的特點(diǎn)，所以局部皮膚的壓痛不明顯與病人病程較長，痛覺感受器已不敏感有關(guān)［5、6］。

總之，拇外翻是個漸進(jìn)性發(fā)展的疾病，可以按照經(jīng)筋理論指導(dǎo)治療。早期，對足太陰經(jīng)筋的結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行治療，并沿經(jīng)筋仔細(xì)查找，發(fā)現(xiàn)并治療“隱性”結(jié)筋病灶點(diǎn)，可以調(diào)整拇趾的運(yùn)動力線，放松受損的經(jīng)筋，促進(jìn)經(jīng)筋中經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，起到活血化瘀、消除疼痛、延緩病情發(fā)展的作用。但當(dāng)疾病發(fā)展到晚期，經(jīng)筋、經(jīng)絡(luò)受損并累骨與關(guān)節(jié)產(chǎn)生嚴(yán)重畸形，則必須采取中西醫(yī)結(jié)合治療方法，手術(shù)和手法并重，才能取得良好的療效［7、8］。

［1］ 王正義主編.足踝外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［2］ 薛立功.中國經(jīng)筋學(xué)［M］.北京:中國古籍出版社，2009.

［3］ 馮廣揚(yáng)，易煥彪，黃敬偉.《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)筋學(xué)理論概述［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1995，1(2):15-16.

［4］ 趙 勇，郭振芳，董?；?經(jīng)筋痹痛與軟組織張力的相關(guān)性［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2003，26(6):85-86.

［5］ 韋緒性主編.中西醫(yī)臨床疼痛學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1996.

［6］ 江澄川，趙志奇，蔣 豪，主編.疼痛的基礎(chǔ)與臨床［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社、上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.

［7］ 溫建民，林新曉，楊 巍，等.小切口治療拇外翻畸形［J］.中國骨傷，1995，6(8):26-27.

［8］ 溫建民，桑志成，林新曉，等.小切口治療拇外翻的臨床研究［J］.中國矯形外科雜志，2002，1:34-36.