楊建榮,劉錦濤,李命清

1.深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科,廣東深圳 518001;2.深圳龍華醫(yī)院

近年來大腸癌有增加趨勢,結(jié)腸鏡是診斷大腸疾病常用的方法,國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認為大腸癌大多數(shù)由大腸息肉惡變而來,近年來發(fā)現(xiàn)各類平坦型病變尤其是側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumor,LST)腺體異型性高,惡性大,極易向黏膜下層或周圍擴展、浸潤,甚至在短時間內(nèi)發(fā)展為進展癌而被越來越多的學(xué)者重視,普通的結(jié)腸鏡對于一些微小的扁平息肉或表現(xiàn)不明顯的病變?nèi)菀茁┰\,而FICE技術(shù)(Fujinon intelligent chromoendoscopy,富士能智能染色內(nèi)鏡技術(shù))可較準確地預(yù)測病變的病理分型,提高早期大腸癌的診斷率,為正確的內(nèi)鏡下治療提供準確的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集我院 2008年 3月 ～2010年 8月 72例患者行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)大腸扁平病變共 87個,其中LST 12個,男38例,女 34例,年齡 25～79歲,平均年齡(48.5±4)歲。

1.2 儀器 所有患者均應(yīng)用Fujinon EPX4400主機, EC-590ZWM型放大變焦結(jié)腸鏡(日本富士能公司),主機擁有10種波長組合的FICE系統(tǒng)。

1.3 術(shù)前準備 所有接受結(jié)腸鏡檢查的患者術(shù)前腸道準備采用口服和爽(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)2包,飲水2 000～3 000mL,至排出清水樣便,檢查當日早晨禁食。

1.4 操作步驟 結(jié)腸鏡檢查均為單人操作,部分患者在丙泊酚靜脈麻醉下完成,進鏡至末段回腸約 20 cm后退鏡觀察。發(fā)現(xiàn)病變后,記錄大體形態(tài),通過面板開關(guān)轉(zhuǎn)換至FICE模式,應(yīng)用預(yù)先設(shè)定的10種RGB波長組合分別觀察黏膜,直至圖像顯示最為清晰滿意,記錄此種波長組合,放大至 40～100倍觀察病灶腺管開口進行腺管開口分型,然后對病灶多點活檢行病理學(xué)檢查,部分病例行全瘤切除后行病理學(xué)檢查。

1.5 判斷標準 病變的診斷最終以病理組織學(xué)診斷為金標準。病理組織學(xué)診斷炎性及增生性病灶為非腫瘤病變,腺瘤及癌為腫瘤性病變。內(nèi)鏡下判定腺管根據(jù)Kudo的腺管開口(pit)分類法[1]分為5型:Ⅰ型:規(guī)則圓形小窩;Ⅱ型:規(guī)則星狀或乳頭狀小窩;ⅢL型:大管狀或大圓小窩;ⅢS型小管狀或小圓小窩;Ⅳ型:樹枝狀或腦回狀;Ⅴ型(包括ⅤA型和ⅤN):不規(guī)則窩狀結(jié)構(gòu)或無結(jié)構(gòu)。ⅤA型:腺管開口排列不規(guī)則,出現(xiàn)這種類型的腺管開口絕大部分為早期癌;ⅤN型:腺管開口消失或無結(jié)構(gòu),該型皆為進展期癌。以Ⅰ、Ⅱ型診斷為非瘤性息肉,Ⅲ型、Ⅳ型診斷為瘤性息肉。ⅢS型多發(fā)生于凹陷型腫瘤,即ⅡC病變,腺管開口出現(xiàn)混合結(jié)構(gòu)時,以腺管開口序號較高分型為準。

2 結(jié)果

87個病變中,FICE技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察大腸病變呈Ⅰ、Ⅱ型 pit者(非腫瘤性病變)51個,占58.62%(51/87),呈Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型pit者(腫瘤性病變) 36個,占41.38%(36/87)。經(jīng)病理診斷非腫瘤性病變(炎性及增生性病灶)46個,占52.87%(46/87),腫瘤性病變41個,占47.13%(41/87),非腫瘤性病變pit開口呈Ⅰ、Ⅱ型者占97.83%(45/46),腫瘤性病變pit開口呈Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型者占85.37%(35/41),FICE技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡診斷非腫瘤性病變及腫瘤性病變的病理符合率分別為88.24%(45/51)、97.22%(35/36),總病理符合率為91.95%(80/87)(見表1)。

表1 FICE技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察大腸扁平病變腺管開口與病理結(jié)果的關(guān)系Tab 1 Relationship between pit pattern o f large intestinal flat lesions and pathological results by m agnifying endoscopy with Fujinon intelligent chromoendoscopy

87個扁平病變中直徑為 0.3～0.5 cm者 43例,直徑為0.6～1.0 cm者32例,直徑＞1.0 cm即LST 12例,其中直徑為 1.1～2.0 cm的病變?yōu)?例,直徑為2.1～3.0 cm的病變4例,直徑＞3.0 cm為2例,病理類型:管狀腺瘤 3例,絨毛狀腺瘤 6例,混合型腺瘤 2例,黏膜內(nèi)癌 1例;伴有輕度非典型增生者 8例,伴有中重度非典型增生者 3例;腺管開口Ⅱ型 1例,ⅢL型4例,Ⅳ型 5例,ⅤA型 2例。

87個扁平病變中,行內(nèi)鏡下電凝術(shù) 39個,黏膜切除術(shù) 45個,黏膜分片切除 2個,外科手術(shù)切除 1例,所有內(nèi)鏡下處理患者無 1例出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥。

3 討論

大腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一,近年來發(fā)生率明顯提高。據(jù)文獻報道晚期大腸癌患者術(shù)后 5年生存率約 7%,而早期患者術(shù)后 5年生存率高達 92%[2],提高大腸癌患者生存率的關(guān)鍵在于提高早期大腸癌的檢出率。

研究表明,大腸癌發(fā)生途徑有兩種:一是大腸腺瘤-癌衍續(xù)學(xué)說,于腺瘤頂部首先癌變,形成隆起型腫瘤;大腸癌大多數(shù)由大腸息肉惡變而來。二是直接源于大腸正常黏膜生發(fā)中心的干細胞,與大腸息肉無關(guān),即de novo癌,完全不同于隆起型病變,這類病變通常為各類平坦凹陷型病變,其中直徑 10 mm以上,沿黏膜表面?zhèn)认驍U展而非垂直生長的一類特殊大腸腫瘤稱為大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST),LST的病理類型多為絨毛狀腺瘤伴不同程度不典型增生或癌變[3],少數(shù)為管狀腺瘤,關(guān)于 LST癌變的幾率,據(jù)日本研究報道[3-5], LST合并大腸癌的比例約8.14%～52.10%,動態(tài)觀察表明,LST可在 3年內(nèi)發(fā)展為進展期大腸癌[4],本組12例 LST病理類型管狀腺瘤 3例,絨毛狀腺瘤 6例,混合型腺瘤 2例,黏膜內(nèi)癌 1例,均伴有不同程度的非典型增生,與文獻報道一致。過去我國的內(nèi)鏡醫(yī)師對LST認識不足,發(fā)現(xiàn)后僅歸為普通大腸息肉而未引起重視,由于不同類型的LST具有明顯不同的臨床病理學(xué)特征,并且與大腸癌的發(fā)生關(guān)系密切,近年來逐步引起國內(nèi)學(xué)者重視。

常規(guī)腸鏡是檢查腸道病變的主要手段,但常規(guī)內(nèi)鏡只能觀察大腸病變表面的一些黏膜結(jié)構(gòu),不能反映病變的全部,對于一些微小病變或表現(xiàn)不明顯的病變?nèi)菀茁┰\,尤其是大腸扁平病變,普通內(nèi)鏡下僅表現(xiàn)為黏膜發(fā)紅或蒼白、血管網(wǎng)消失、易出血、腸黏膜無名溝中斷、病變周圍白斑中央凹陷、黏膜表面凹凸不整、腸壁輕度變形等,這種改變普通內(nèi)鏡下往往難以辨認, FICE系統(tǒng)是繼色素放大內(nèi)鏡后胃腸疾病診斷領(lǐng)域中的一項新技術(shù)[6],它是近年來日本富士能公司開發(fā)的一種具有計算機虛擬染色成像功能的新型內(nèi)鏡,它將放大內(nèi)鏡及染色技術(shù)相結(jié)合,放大倍數(shù)最大達 200倍,可以發(fā)現(xiàn)普通內(nèi)鏡不能發(fā)現(xiàn)的微小病變,FICE還通過不同的RGB組合產(chǎn)生不同顏色和深度的圖像,可分別突出顯示黏膜表面形態(tài)觀察腺管開口或微血管的狀態(tài),能很好地按黏膜腺管開口特征進行Kudo分型,Ⅰ、Ⅱ型診斷為非瘤性息肉,一般認為與癌的發(fā)生沒有關(guān)系,可以考慮不做處理,定期觀察,可減少醫(yī)師的工作量及患者的經(jīng)濟負擔,避免過度醫(yī)療,Ⅲ型、Ⅳ型診斷為腺瘤性息肉。ⅢS型多發(fā)生于凹陷型腫瘤,即ⅡC病變,腫瘤性病變與癌關(guān)系密切,為癌前病變或本身已癌變,Ⅴ型pit者多為早期癌或進展期癌,對于這些病人需立即處理。Pohl等[7]研究中納入 63例結(jié)腸病變患者,通過標準結(jié)腸鏡、放大內(nèi)鏡和 FICE比較發(fā)現(xiàn), FICE診斷腺瘤性息肉的準確率高于標準結(jié)腸鏡,與放大內(nèi)鏡在鑒別腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉價值方面相當,文獻報道對腫瘤性病變的診斷與組織病理學(xué)診斷的一致性達 90%[8],可大致判斷病變的浸潤程度[9],本組診斷非腫瘤性病變及腫瘤性病變的病理符合率分別為88.24%(45/51)、97.22%(35/36),總病理符合率91.95%(80/87),與文獻報道一致。

總之,通過FICE技術(shù)對大腸病變腺管開口的觀察及微血管形態(tài)的觀察,使普通內(nèi)鏡條件下不能識別的異常組織變得清晰可辯,可以預(yù)測腫瘤性病變的診斷和早期大腸癌的浸潤程度,減少微小病變、扁平病變的漏診,為能否行鏡下處理或外科治療提供可靠的理論依據(jù)。

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