張敏芳 孟曉紅 陳 軍 冉 黎

脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)好發(fā)于黃斑區(qū)，其原因與脈絡(luò)膜循環(huán)在黃斑處的生理學和解剖學特征有關(guān)［1］，由于其形成后穿過Bruch膜生長進入視網(wǎng)膜色素上皮或神經(jīng)視網(wǎng)膜下，故又稱視網(wǎng)膜下新生血管。它可繼發(fā)于眼部許多疾病，如年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular de-generation，AMD)、特發(fā)性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、高度近視(high myopia，HM)等，由于管壁的通透性高于正常血管，極易引起出血和滲出，繼而可形成瘢痕，造成黃斑損傷，嚴重影響中心視力，甚至致盲［2］。眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)和吲哚氰綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)檢查雖然在確診CNV上具有一定的優(yōu)勢，但這兩種眼底血管造影方法只能在平面上觀察CNV的位置和形態(tài)。相比之下，光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)具有高分辨率、高靈敏度、非接觸性、無損傷性、可重復(fù)性等諸多優(yōu)點［3］。利用光對生物組織進行高分辨率橫斷面成像技術(shù)，能夠精確地了解病變的深度層次，顯示視網(wǎng)膜的細微結(jié)構(gòu)，可以定量測量CNV的長度，同時可以檢查黃斑囊樣水腫及視網(wǎng)膜下積液等相關(guān)病變，并且能精確測量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織厚度［4-5］。本研究正是利用OCT這一優(yōu)勢分析了三種常見疾病引起的CNV的圖像特征，并評估其與最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集在我院經(jīng)FFA及ICGA檢查確診為黃斑部典型性CNV的患者共34例36眼，年齡22～83歲，平均(54.8±17.5)歲，BCVA為手動～0.5，其中HM(屈光度－6.00～－12.00 D)患者11例12眼、AMD患者12例13眼、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central exudative chorioretinopathy，CEC)患者11例11眼。所有患者均行常規(guī)眼科檢查排除屈光介質(zhì)混濁及合并眼科其他疾病者。

1.2 方法 采用德國海德堡HRA2共焦激光同步造影系統(tǒng)行FFA及ICGA同步檢查確診為黃斑部典型性CNV;然后采用TOPCON綜合驗光儀行驗光檢查得到BCVA;最后采用TOPCON 3D OCT儀進行黃斑區(qū)線形掃描，掃描深度2 mm。檢查前所有患者均滴用美多麗眼液充分散瞳，檢查者可通過監(jiān)視屏了解患者的注視情況和病變區(qū)的掃描情況，選取清晰且典型圖像保存后分析CNV的圖像特征，同時利用儀器中測量工具測量CNV突破RPE/脈絡(luò)膜毛細血管復(fù)合層的基底部寬度、高度、離中心凹的距離及中心處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層組織厚度，分別評估其與BCVA的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學分析 本研究采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件處理結(jié)果，采用直線相關(guān)分析。P＜0.05為具有相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 CNV的OCT圖像特征

2.1.1 單純性CNV的OCT圖像特征 單純性CNV的OCT圖像中RPE/脈絡(luò)膜毛細血管層下見大小不等、局限性增強隆起反射帶，呈梭形、半球形、弓形等，邊界尚清楚，突破RPE組織(圖1)。

2.1.2 CNV伴黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫 CNV伴黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫的OCT圖像中除單純性CNV圖像特征外，同時見黃斑旁中心凹局部RPE/脈絡(luò)膜毛細血管層下局限性增強隆起反射帶，邊界大致可見，突破RPE組織，病灶周圍神經(jīng)上皮層組織反射疏松增厚，組織下局限性無反射暗區(qū)(圖2)。

Figure 1 Photograph of simple CNV.Figure 2 Photograph of CNV with macular edema 圖1 單純性CNV的OCT圖像特征。圖2 CNV伴黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫的OCT圖像特征

2.2 CNV的各項觀察指標及其與BCVA的相關(guān)性

2.2.1 三種疾病引起的CNV各項觀察指標統(tǒng)計結(jié)果 三種疾病引起的CNV各項觀察指標統(tǒng)計結(jié)果見表1，由表1可以看出:AMD所引起的CNV基底部寬度、高度及中心處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層組織厚度值均最大。

2.2.2 CNV各項觀察指標與BCVA的相關(guān)性分析

CNV各項觀察指標與BCVA的相關(guān)性分析見表2，由表2可以看出:CNV基底部寬度及中心處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層組織厚度均與BCVA具有負相關(guān)性(均為P＜0.05)。

2.2.3 AMD、CEC和HM所引起CNV與BCVA的相關(guān)性分析 AMD、CEC和HM引起的CNV與BCVA的相關(guān)性分析結(jié)果見表3，由表3可以看出: AMD和CEC引起的CNV基底部寬度及中心處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層組織厚度均與BCVA具有負相關(guān)性(均為P＜0.05)。HM所引起CNV僅中心處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層組織厚度與BCVA具有負相關(guān)性(P＜0.05)。

表1 三種疾病引起的CNV各項觀察指標Table 1 Indexes of CNV caused by three diseases (l/μm)

表2 CNV各項觀察指標與BCVA的相關(guān)性Table 2 Correlation between indexes of CNV and BCVA

表3 AMD、CEC和HM所引起CNV與BCVA的相關(guān)性Table 3 Correlation between indexes of CNV caused by AMD，CEC，HM and BCVA

3 討論

由于OCT采用近紅外相干光作為探源，少量出血(出血厚度＜200 μm)并不影響成像質(zhì)量。因此，OCT對于很多眼底病如黃斑裂孔、黃斑水腫以及CNV等均有很高的臨床評估價值［6］。本研究對比分析了常見的三種疾病導致的CNV的OCT圖像特征發(fā)現(xiàn)，RPE/脈絡(luò)膜毛細血管層均可見不同程度的破壞，CNV的形態(tài)可以呈現(xiàn)為梭形、半球形、弓形等，多合并有視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層組織層間及層下的積液。同時運用OCT精確定位測量CNV的基底部最大寬度、隆起的高度、離中心凹的距離以及中心處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度，并分析了它們與BCVA之間的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，濕性AMD患者的CNV范圍較廣，CEC和HM患者CNV范圍相對較小?？赡艿脑蚴菨裥訟MD常反復(fù)發(fā)生出血、滲出、瘢痕化，有時在瘢痕邊緣又形成新的CNV，因此，其CNV的直徑和厚度往往較大［6］;而HM則由于后極部過度后擴易引起玻璃膜破裂，導致CNV生長，由于后極部慢性缺血及代謝障礙，脈絡(luò)膜毛細血管發(fā)生萎縮硬化、色素上皮萎縮變性、視網(wǎng)膜毛細血管受損，導致新生血管相對較?。?］，且不會像AMD那樣發(fā)展迅速;同樣CEC所致CNV在OCT圖像上邊界相對清楚，與周圍正常組織容易區(qū)分，直徑和厚度相對較小。

通過相關(guān)分析表明:AMD及CEC患者BCVA與OCT測量的CNV隆起高度以及離中心凹的距離之間均無明顯相關(guān)性。而其與CNV基底部寬度以及黃斑中心處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度均呈負相關(guān)(均為P＜0.05)。前者說明RPE/脈絡(luò)膜毛細血管層破壞范圍越大，患者的視力越差，可能的原因是由于RPE/脈絡(luò)膜毛細血管層破壞往往伴有光感受細胞連結(jié)帶消失，這種造成患者視力下降的可能性因素只有通過OCT才能夠清晰顯示;后者則表明CNV引起的視網(wǎng)膜水腫增厚越明顯，患者的視力則越差，這與凌運蘭等［8］報道的結(jié)果是一致的。視網(wǎng)膜水腫增厚的程度能反映CNV患者視力下降的程度，患者的視力損害與CNV所伴有的視網(wǎng)膜水腫、滲出的程度相關(guān)。本研究中HM患者BCVA則僅僅與黃斑中心處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層組織厚度具有負相關(guān)性，考慮與其本身發(fā)病機制相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，CNV離黃斑中心凹的距離與BCVA無明顯相關(guān)性，這與正常人中心視力最敏感似乎不符，考慮患者在注視過程中是否有頭位代償?shù)瓤赡苄?，對于此結(jié)論還尚需進一步大樣本觀察。

OCT能夠清晰地顯示CNV的不同形態(tài)，可用于觀察視網(wǎng)膜層間、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下積液，可發(fā)現(xiàn)小的神經(jīng)上皮脫離。但由于OCT檢查是提供視網(wǎng)膜斷層圖像，而且掃描深度會受到一定的限制，當RPE脫離很高或存在較多出血時，OCT則難以對CNV有效成像。且當CNV合并有出血滲出等病變時很難確定其邊界和大小，因此OCT的應(yīng)用具有一定局限性，尚不能代替FFA與ICGA，應(yīng)與其聯(lián)合應(yīng)用，互為補充。

1 Ryan SJ.Argon laser photocoagulation for ocular histoplasmosis［J］.Arch Ophthalmol，1983，101(9):1347-1357.

2 Miki S，F(xiàn)umi G，Masahitoito O，Motokazu T，Takashi F，Yasuo T.Fundus autofluorescence after full macular translocation surgery for myopic choroidal neovascularization［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2008，246(8):1087-1095.

3 王廣慧，楊秀芬，張 丹，吳富麗.三維OCT聯(lián)合眼底彩色照相評價中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變［J］.眼科新進展，2009，29 (3):195-198.

4 Van de Moere A，Sandhu SS，Talks SJ.Correlation of optical coherence tomography and fundus fluorescein angiography following photodynamic therapy for choroidal neovascular membrane［J］.Br J Ophthalmol，2006，90(3):304-306.

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6 王 凱，姜燕榮，黎曉新，殷春悅，徐秀蘭.引起黃斑下脈絡(luò)膜新生血管的幾種常見疾病的光相干斷層掃描圖像特征分析［J］.中華眼底病雜志，2005，21(1):69-73.

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8 凌運蘭，劉 杏，李 梅，鄭小平，張 欣，歐杰雄.滲出型老年性黃斑變性和中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變脈絡(luò)膜新生血管的光學相干斷層掃描［J］.中華眼底病雜志，2001，17(4):299-302.