耿海峰 袁寶強(qiáng) 程 華 戴園園

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科 徐州 221002

急性橫貫性脊髓炎(acute transverse myelitis,ATM)是指非特異性炎癥引起脊髓急性進(jìn)行性炎性脫髓鞘病變或壞死,導(dǎo)致急性橫貫性脊髓損害,亦稱為急性脊髓炎(acute myelitis)或急性非特異性脊髓炎(acute nonspecific myelitis,AMN),病變常局限于脊髓的數(shù)個(gè)節(jié)段,胸髓最常受累,以病損水平以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺障礙和尿便障礙為臨床特征[1-2]。ATM發(fā)病率(1～8)/100萬,18歲以下的患者占20%[3],盡管發(fā)病率較低,但對(duì)于患者的正常生活影響很大。本文從ATM流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)對(duì)1992-2009年住院病人進(jìn)行調(diào)查總結(jié),希望能為ATM的診斷和治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1992-01～2009-12間臨床診斷為急性橫貫性脊髓炎患者(ATM)124例,其中完全滿足ATM診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院病例共117例。男76例(64.95%),女41例(35.05%);年齡2～74歲,平均30.4歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]符合急性脊髓炎國際協(xié)作組(T ransverse Myelitisconsortium Working Group,TMCWG)的診斷標(biāo)準(zhǔn)即:(1)來自于脊髓的感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能障礙;(2)雙側(cè)對(duì)稱性癥狀和體征;(3)明確的感覺平面;(4)通過MRI、CT或肌電圖排除外源性脊髓壓迫;(5)炎性腦脊液(CSF)改變,表現(xiàn)為CSF細(xì)胞數(shù)增多或IgG升高,即使病初正常,應(yīng)在2～7 d后復(fù)查;(6)在發(fā)病后4～21 d病情進(jìn)展到極點(diǎn);(7)排除放射病、脊髓前動(dòng)脈栓塞、脊髓動(dòng)脈畸形、多發(fā)性硬化、部分結(jié)締組織病和病毒性中樞性感染等疾病。

1.3 肌力判斷 各肌群肌力評(píng)級(jí)采用0～5級(jí)的六級(jí)記錄法,以疾病進(jìn)展到極點(diǎn)時(shí)的肌力程度作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考Paine標(biāo)準(zhǔn)[5]并稍作修改:治愈:步態(tài)正?；颡?dú)立行走,大小便自解,感覺障礙不明顯;好轉(zhuǎn):肌力改善1級(jí)以上,但不能行走,括約肌障礙減輕;無效:癥狀、體征及影像學(xué)、腦脊液無變化;死亡:腦死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用自主設(shè)計(jì)的統(tǒng)計(jì)調(diào)查表對(duì)滿足ATM診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)采用±s。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué) 從年齡發(fā)生率來看,若以每10歲為觀察對(duì)象,11～20歲年齡段發(fā)病率最高,達(dá)26.9%;從每月病例人數(shù)來看,每年的6份月和10月份ATM發(fā)病率最高;如果從發(fā)病季節(jié)計(jì)算,夏秋兩季ATM發(fā)病人數(shù)占全部病例的68% (圖2)。而從年份分布情況來看,在所統(tǒng)計(jì)的11 a中每年ATM病例人數(shù)沒有很大差別。從城鄉(xiāng)差別來看,城市與農(nóng)村病人比例為19∶48,農(nóng)村病人占71.2%。

圖1 ATM病的月發(fā)病數(shù)

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 誘發(fā)因素:48例ATM患者在發(fā)病前1～4周存在誘發(fā)因素,占41.03%,包括上呼吸道感染29例(60.42%),腹瀉6例(12.5%),帶狀皰疹4例(8.3%),疲勞5例(10.4%),流行性腮腺炎1例(2.08%)和免疫接種3例(6.25%)。

2.2.2 主要癥狀:背痛28例(22.93%),肢體痛67例(57.26%),麻木感72例(61.54%),腹痛25例(21.37%)。110例患者存在不同程度的截癱(94.02%),其中0度30例(27.27%),1度9例(8.18%),2度11例(10%),3度24例(21.81%),4度36例(23.64%),高峰時(shí)間平均5.86 d;同時(shí)或獨(dú)立存在的對(duì)稱性癱瘓有29例(24.79%),其中0度3例(10.34%),1度5例(17.24%),2度11例(37.93%),3度5例(17.24%),4度5例(17.24%),高峰時(shí)間平均11.21 d(圖3)。發(fā)熱34例,頸強(qiáng)直12例,病理征87例。

圖2 ATM肌力變化

2.2.3 感覺與括約肌障礙:20例成年患者訴腰背部束帶感, 97例淺感覺喪失(82.91%),深感覺喪失74例(63.25%);感覺異常平面存在于頸段者8例,上胸段(T1～4)35例,中胸段(T5～8)44例,下胸段(T9～12)19例,腰骶段11例。75例患者存在尿潴留,14例尿失禁,大便困難者26例。

2.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查:97例患者進(jìn)行了CSF檢查,占全部病例82.91%,其中細(xì)胞數(shù)正常(成人＜5×106/L、兒童＜10× 106/L)45例,其中10例CSF蛋白含量＞0.45g/L;CSF細(xì)胞數(shù)異常32例,在(8～340)×106/L之間。79例ATM患者進(jìn)行CSF免疫球蛋白測(cè)定,CSF-IgG(40.83±109.59)mg/L (正常值10～40 mg/L),異常者22例(27.85%);CSF-IgA (9.15±20.13)mg/L(正常值 1～6 mg/L),異常者19例(24.05%);CSF-IgM(2.54±5.52)mg/L(正常含量極微),異常者38例(48.10%)。11例進(jìn)行奎根氏試驗(yàn)(Queckenstedt test),均正常。35例尿路感染中,17例進(jìn)行尿培養(yǎng),其中9例陽性,分別為產(chǎn)氣腸桿菌(2例)、類百喉?xiàng)U菌(2例)和大腸埃希桿菌(5例)。

2.2.5 物理檢查:43例患者進(jìn)行肌電圖檢查,全部異常,均表現(xiàn)為神經(jīng)源性損傷。32早期患者進(jìn)行CT檢查,28例正常,4例異常。87例M RI檢查,異常78例(89.65%),主要表現(xiàn)為T1WI像等信號(hào)(58例,74.4%)或低信號(hào)(20例, 26.6%),T2WI像長信號(hào)(61例,78.2%),14例行增強(qiáng)掃描,造影劑為Gd-DTPA,其中6例在T1WI像上呈輕到中度異常對(duì)比增強(qiáng)的斑片狀,短T1高信號(hào)。

2.3 治療方法 117例ATM的治療,根據(jù)主要治療方法分為3組:(1)基礎(chǔ)治療組53例,包括加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、保持肢體于功能位置,常規(guī)劑量皮質(zhì)類固醇激素,B族維生素,神經(jīng)營養(yǎng)藥和抗生素預(yù)防治療泌尿道或呼吸道感染;(2)甲基強(qiáng)的松龍(Intravenous methylprednisolone,IVM P)短程沖擊治療組36例,一般以每天1 g/1.73 m2劑量甲基強(qiáng)的松龍治療3～5 d,隨后口服強(qiáng)的松成人60 mg/d或兒童1 mg/(kg?d), 2～3周后逐漸減量,同時(shí)給予基礎(chǔ)治療;(3)免疫球蛋白(IVIG)組28例,300～500 mg/(kg?d),3～4 d,同時(shí)給予基礎(chǔ)治療(見表1)。

表1 ATM患者不同療法的療效比較 (例)

3 討論

在本組117例ATM患者中發(fā)病前1～4周內(nèi)有感染史者48例(41.03%),主要包括上呼吸道感染、腹瀉、疲勞、免疫接種等。發(fā)病前有上呼吸道感染者為60.42%。急性橫貫性脊髓炎的確切病因、發(fā)病機(jī)制尚不清楚,目前多認(rèn)為是因病毒感染或疫苗接種后引起的自身免疫反應(yīng)。有研究[6]推測(cè)可能和病毒感染有關(guān),認(rèn)為病毒感染的途徑為:長期潛伏在脊神經(jīng)節(jié)中的病毒,在人體抵抗力下降時(shí),沿神經(jīng)根逆行擴(kuò)散至脊髓而致病;其他部位感染先致病毒血癥,后經(jīng)血循環(huán)播散至脊髓。此外,病毒感染致血管壁的壞死性炎性反應(yīng)及其抗體介導(dǎo)的免疫應(yīng)答損害也是導(dǎo)致本病的重要機(jī)制。多數(shù)病例檢查證實(shí)細(xì)胞介導(dǎo)自身免疫反應(yīng)參與本病的發(fā)生,因?yàn)閬碜?0%ATM患者的淋巴細(xì)胞對(duì)牛髓磷脂堿性蛋白(MBP)和人類周圍神經(jīng)髓鞘P2蛋白有反應(yīng)。也有人認(rèn)為上述病原與髓磷脂蛋白的氨基酸序列相似而引起變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎,由于ATM可并發(fā)吉雷-巴雷綜合征、急性播散性腦脊髓炎、多發(fā)性硬化等自身免疫性疾病,結(jié)合本文83.6%的病人存在前驅(qū)性病毒感染,3例患者有免疫接種史,因而更加支持自身免疫性變態(tài)反應(yīng)可能是ATM主要病理過程的理論。另外還有相當(dāng)一部分病人原因不明。了解發(fā)生脊髓損害的疾病的病因及發(fā)病機(jī)制,對(duì)診斷以及治療具有導(dǎo)航作用。

有關(guān)ATM發(fā)病的流行學(xué)資料報(bào)道較少,目前缺少我國ATM發(fā)病率的報(bào)道。本文病人性別比較男多于女,約為2∶1,與鄧榮昆等報(bào)道的4∶3比例有所不同[7]。文獻(xiàn)報(bào)道 ATM發(fā)生于1.5～80歲年齡段,其中10～19歲和40歲以后兩個(gè)年齡段為發(fā)病年齡高峰[8]。本文資料顯示 11～50歲年齡的ATM發(fā)生率高達(dá)86.1%,若以每10歲作為一發(fā)病年齡段來計(jì)算,11～20歲則為高危人群。從發(fā)病時(shí)間來看,盡管ATM年住院病人數(shù)無顯著性差別,由此支持ATM散發(fā)性特點(diǎn),但每年的6、10月份ATM病人的住院數(shù)明顯增加,這與鄧氏報(bào)道的ATM夏秋季多發(fā)的特點(diǎn)相吻合,且71.2%來自農(nóng)村。這一特點(diǎn)尚無法解釋,推測(cè)6、10月份所在的夏秋季為農(nóng)忙季節(jié),重體力勞動(dòng)較多,易致疲勞和外傷,而疲勞和由此導(dǎo)致的感染是ATM發(fā)病的主要誘因。

關(guān)于ATM的診斷,根據(jù)急性起病和典型的截癱、傳導(dǎo)束型感覺障礙及以膀胱直腸功能障礙為主的植物神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn),廣義的ATM診斷不難,同時(shí)須排除一些進(jìn)行性痙攣性四肢癱、半側(cè)脊髓綜合征、梅毒、嚴(yán)重脊柱外傷、轉(zhuǎn)移性腫瘤和腦炎等可能出現(xiàn)類似癥狀的疾病。2001年de Seze等將急性非壓迫性脊髓病(acute noncompressive myelopathy)根據(jù)病因分為六類[9]:(1)多發(fā)性硬化伴發(fā)ATM; (2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征、斯耶格倫綜合征(Sjogren disease)等全身性疾病伴發(fā) ATM;(3)感染性ATM;(4)遲發(fā)性放射病;(5)脊柱梗死;(6)特發(fā)性ATM。在這六類ATM中,特發(fā)性ATM的診斷必須排除前五類和導(dǎo)致脊髓壓迫性改變的疾病。有作者建議對(duì)于所有疑診ATM的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行脊髓加強(qiáng)M RI和CSF檢查,將釓(gadolinium,Gd-DTPA)加強(qiáng)MRI脊髓改變或CSF細(xì)胞增多或CSF-IgG指數(shù)升高作為診斷特發(fā)性ATM的必要條件[2]。本文病例除滿足截癱、感覺障礙平面、括約肌障礙等基本條件外,87例作了MRI檢查,74.4%患者表現(xiàn)為T1WI像等信號(hào)(71.4%)或低信號(hào)(26.6%),T2WI像長信號(hào)(78.2%),在5例增強(qiáng)掃描中3例在T1WI像上呈輕到中度異常對(duì)比增強(qiáng)的斑片狀短T1高信號(hào)。79例CSF細(xì)胞數(shù)或蛋白異常,22例CSF-IgG和19例IgA增高,38例CSFIgM異常增加,因而支持特發(fā)性ATM的診斷。

對(duì)于ATM治療的認(rèn)識(shí)和手段,大體上可分為三個(gè)階段。第一階段是指1963年以前非皮質(zhì)激素治療,以青霉素、烏洛托品為主;第二階段為1963年到1998年之間以皮質(zhì)激素治療為主,一般為強(qiáng)的松30 mg/d,1個(gè)月后減量,同時(shí)每日靜滴氫化考的松100～200 mg,7～10 d,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為皮質(zhì)激素治療可以顯著改善癥狀,縮短病程,降低后遺癥,但亦有無效的病例報(bào)道;第三階段為1998年以后的大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法。近年來學(xué)者主張大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法,朱蘊(yùn)光等[10]報(bào)道24例用沖擊療法治療的病例,大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療平均7 d病情即開始好轉(zhuǎn)。24例患者治愈和顯效為21例,好轉(zhuǎn)3例。湯復(fù)喜等[11]研究應(yīng)用大劑量甲強(qiáng)龍治療脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)所需時(shí)間較常規(guī)劑量激素治療明顯縮短另有研究顯示大劑量甲基潑尼松龍與丙種球蛋白沖擊治療急性橫貫性脊髓炎較單一用激素治療臨床療效顯著[12]。從表1得出3種治療臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與近幾年來文獻(xiàn)報(bào)道不一致,考慮由于資料來源長達(dá)17年,所用劑量不統(tǒng)一,樣本量較少,因而分析的結(jié)果并不理想,但并不能因此而否定甲基強(qiáng)的松龍,免疫球蛋白對(duì)ATM的治療作用。當(dāng)然的確有一部分ATM經(jīng)激素等綜合療法無效。本文中此類病人約占8.5%,這要求我們繼續(xù)去研究ATM的發(fā)病機(jī)制、尋找新的治療手段,如腹腔大網(wǎng)膜脊髓移植術(shù)。

日前應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍與人劑量靜脈注射丙種球治療急性橫貫性脊髓炎作用機(jī)制尚不清楚。大劑量甲基潑尼松龍對(duì)于人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)烈抑制作用[13],減輕脊髓炎癥反應(yīng)及水腫,改善局部血液循環(huán),降低脊髓中的脂質(zhì)過氧化物含量,減輕其對(duì)脊髓損害[14]。而大劑量靜脈注射丙種球蛋自具有中和補(bǔ)體、細(xì)菌毒素和病毒,干擾免疫復(fù)合物的生成沉積及免疫復(fù)合物與巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生的溶解破壞作用,阻止了補(bǔ)體復(fù)合物與巨噬細(xì)胞結(jié)合,抑制巨噬細(xì)胞對(duì)自身組織的侵襲[15]。兩種制劑在不同環(huán)節(jié)上迅速消除了各種免疫異常及病理改變,有效減輕對(duì)脊髓的損害,促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)。

[1] Jacob A,Weinshenker BG.An approach to the diagnosis of acute transverse myelitis[J].Semin Neurol,2008,28(1):105-120.

[2] 王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:104.

[3] Pidcock FS,Krishnan C,Crawfor TO,et al.Acute transverse myelitis in childhood:center-based analy sis of 47cases[J].Neurology,2007,68(18):1 474-1 480.

[4] Transverse Myelitis Consortium Working G roup.Proposed diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis[J]. Neurology,2002,59(4):499-505.

[5] Paine RS,Byers RK.Transverse myelopathy in childhood[J]. Am J Dis Chid,1953,85(2):151-163.

[6] Bhat A,Naguwa S,Cheema G,et al.The epidemiology of transverse myelitis[J].Autoimmunity Reviews,2010,9(5): 395-399.

[7] 鄧榮昆.急性脊髓炎300例臨床分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,1984,10(4):212-214.

[8] Berman M,Feldman S,Alter M,et al.Acute transverse myelitis:incidence and etiologic considerations[J].Neurology, 1981,31(8):966-971.

[9] De Seze J,Stojkovic T,Breteau G,et al.Acute myelopathies: clinical,laboratory and outcome profiles in 79 cases[J].Brain, 2001,124(8):1 509-1 521.

[10] 朱蘊(yùn)光,劉玉珍.大劑量甲基強(qiáng)的松龍?jiān)谥委熂毙约顾柩谆颊叩呐R床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué),2007,28(8):37.

[11] 湯復(fù)喜,閆智偉.大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療急性脊髓炎療效評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(15):66-65.

[12] 王海濤,楊明娟,劉德先.丙種球蛋自與甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合短程治療急性脊髓炎療效分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2009,22 (6):658-659.

[13] 姜樹東,王彥輝,李想.甲基強(qiáng)的松龍對(duì)大鼠脊髓損傷后神經(jīng)細(xì)胞凋亡的影響及其機(jī)理[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16 (增刊):53-57.

[14] 趙水青,蘇衍萍,韓鳳岳.甲基強(qiáng)的松龍對(duì)急性脊髓損傷神經(jīng)元保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21 (6):367-370.

[15] 耿同超,張忠華,王國相.靜脈用免疫球蛋白在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)科雜志,2000,33(3):188-189.