楊碩蘆穎李文

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

對于惡性膽道梗阻患者，首選治療方法是早期行開腹手術(shù)根治性切除。但由于種種原因，許多患者發(fā)現(xiàn)較晚，就診時已經(jīng)失去手術(shù)機會，不能進行開腹手術(shù)，內(nèi)鏡下行膽道金屬支架置入術(shù)（Endoscopic Metal Biliary Endoprosthesis，EMBE）可以改善癥狀，提高生存質(zhì)量，是一種微創(chuàng)且有效地解除膽道梗阻的姑息性非手術(shù)治療方法。現(xiàn)將我院2009年1月至2010年5月對23例惡性梗阻性黃疸患者實施EMBE的護理配合經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

全組患者23例，男13例，女10例，年齡45～87歲，平均72.6歲。入院主要癥狀為：無痛性黃疸，腹脹及食欲不振。結(jié)合臨床癥狀和體征等經(jīng)B超、CT或核磁共振檢查，明確診斷為惡性膽道梗阻20例（包括肝門部癌1例，膽管癌4例，膽囊癌1例，胰頭癌6例，胰腺癌3例，壺腹癌5例），乳頭部腺瘤（重度異型增生）2例，及急性梗阻性膽管炎1例。本組23例患者EMBE全部一次放置成功，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用靜脈抗生素治療3天，術(shù)后5～7天出院。全部患者術(shù)后減黃效果明顯，均無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 常規(guī)準備 X光機，介入手術(shù)包，日本Olympus內(nèi)窺鏡主機，十二指腸鏡及黃斑馬導(dǎo)絲，造影管，各種規(guī)格的膽道擴張通條及膽道金屬支架等手術(shù)配件，搶救車于旁備用。

2.1.2 心理護理 護士于術(shù)前協(xié)同醫(yī)生對患者病情做出客觀分析,針對可能發(fā)生的意外擬訂護理計劃。情緒、精神狀態(tài)可以影響十二指腸乳頭平滑肌的狀態(tài)，情緒平穩(wěn)，精神放松對十二指腸乳頭有松弛作用〔1〕。本組患者多為高齡中晚期癌癥患者，缺乏EMBE診療知識，常伴有焦慮、緊張甚至絕望抵觸等負面情緒。因此需要護士給予患者親切的關(guān)懷和耐心的疏導(dǎo)，包括向其介紹成功的同種病例，講解內(nèi)鏡進入體內(nèi)途徑及EMBE診療的方法、術(shù)中如何配合醫(yī)生控制自己呼吸頻率，不做吞咽動作及術(shù)后康復(fù)的飲食起居注意事項，從而減少患者緊張情緒，建立相互信任的護患關(guān)系，使患者能積極配合治療，達到最佳的預(yù)期效果。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 ERCP造影 操作前護士須將造影管先端部彎曲塑形，以利于插管。醫(yī)生插管成功后，操作護士要配合其將導(dǎo)絲送入十二指腸乳頭，動作保證輕、穩(wěn)、流暢，如遇阻力，切忌強行通過，以免插入黏膜下造成假腔或?qū)⒃煊肮茼敵鋈轭^。如遇黃斑馬導(dǎo)絲超選困難時，可選用超滑導(dǎo)絲，此時注意應(yīng)將導(dǎo)絲護套內(nèi)充滿無菌生理鹽水后，再將導(dǎo)絲抽出使用，以最大限度發(fā)揮其親水導(dǎo)絲效能。推注造影劑前，操作護士須排除氣泡，使造影劑充滿造影管，以免氣泡形成假結(jié)石影像。應(yīng)用注射器連接造影管負壓抽吸膽汁，見注射器中有膽汁回流，即可推注造影劑。

2.2.2 測量狹窄膽道距離及擴張狹窄段 協(xié)助醫(yī)生仔細測量膽道狹窄段長度，為選擇合適金屬支架提供準確數(shù)據(jù)。導(dǎo)出造影管時，需與醫(yī)生密切配合，使導(dǎo)絲送入與造影管導(dǎo)出同步，在X線監(jiān)視下盡量不使導(dǎo)絲先端移位。送入導(dǎo)絲過快或過慢都會造成導(dǎo)絲脫落而至插管失敗或?qū)Ыz在膽道內(nèi)插入過深損傷肝臟。膽道擴張通條使用前，護士需向通條內(nèi)注入無菌生理鹽水，以減少通條與導(dǎo)絲的摩擦阻力。擴張通條先端到達狹窄部后，要配合醫(yī)生依次擴張膽管并留置3～5 min。擴張完畢導(dǎo)出擴張通條時，配合醫(yī)生盡量保持導(dǎo)絲位置固定，方法同導(dǎo)出造影管。

2.2.3 金屬支架置入及釋放 將導(dǎo)絲穿入金屬支架前，護士要向支架內(nèi)鞘管孔道內(nèi)注入足量無菌生理鹽水，或?qū)⒅Ъ懿课坏耐馇使茌p輕揉搓，以便于操作及支架釋放。在醫(yī)生送進裝有支架的推送器時，操作護士要保持與醫(yī)生動作同步逐漸后撤導(dǎo)絲，并保持鏡下導(dǎo)絲位置固定，同時盡量減小推送器體外部分的彎曲度，以減少內(nèi)鞘管與導(dǎo)絲間的摩擦。X線監(jiān)視下，推送器上的支架影像先端越過狹窄段后，根據(jù)醫(yī)生口令，以右手拇指、食指配合小魚際在距離外鞘管末端＜1 cm處固定內(nèi)鞘管，左手緩慢后拉外鞘管，每次后退距離以碰到右手為止，如此反復(fù)。切忌一次釋放過多，造成支架調(diào)整困難，甚至置入失敗。置入成功后，鏡下可見大量膽汁流出或X線下可見狹窄部位以上膽管內(nèi)淤積造影劑下瀉。

2.3 術(shù)后護理 患者術(shù)后嚴格臥床休息1天，并禁食24 h。護理中應(yīng)密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸及血壓情況，從而全面把握患者病情變化。同時，因術(shù)中注氣會引起腹脹，所以對患者術(shù)后出現(xiàn)的腹疼、腹脹情況也應(yīng)仔細觀察并詳實記錄。術(shù)后2 h、24 h復(fù)查血尿淀粉酶。兩次淀粉酶如無異常，試飲水無不適，飲食可從清流質(zhì)，逐步過渡到易消化、低脂肪、高蛋白質(zhì)的半流質(zhì)飲食，并少量多餐。

2.4 常見并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

2.4.1 高淀粉酶血癥和急性胰腺炎 急性胰腺炎是經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)最常見的并發(fā)癥，與乳頭反復(fù)插管、水腫、造影劑過多、壓力過大、胰管顯影等有關(guān)〔2〕。EMBE術(shù)中要嚴格遵守無菌操作規(guī)程，配件可疑污染，應(yīng)立即更換。造影劑以無菌生理鹽水稀釋一倍使用，以每秒0.2～0.6 mL的速度推注為宜。如無醫(yī)囑應(yīng)盡量避免在膽胰管合流段推注造影劑，避免胰腺顯影。術(shù)后觀察時注意患者有無腹疼，惡心嘔吐情況及每次血尿淀粉酶變化，如有異常及時通知醫(yī)生，延長禁食時間，對癥予以抗炎、補液及鎮(zhèn)痛治療。本組患者無高淀粉酶血癥和急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生。

2.4.2 膽道感染 常與十二指腸鏡被胃腸道污染，膽管引流不暢，配件消毒不嚴格，造影劑注入導(dǎo)致逆行感染有關(guān)。術(shù)前嚴格內(nèi)鏡及配件消毒，術(shù)中嚴格無菌操作，可有效的預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后注意觀察患者有無發(fā)熱癥狀、腹疼癥狀有無緩解，并預(yù)防性應(yīng)用靜脈抗生素治療3天。本組患者無膽道感染并發(fā)癥發(fā)生。

2.4.3 穿孔 穿孔常與術(shù)中盲目操作，視野不清下進鏡過快，或腸壁水腫，腫瘤組織浸潤生長有關(guān)。EMBE對護士與醫(yī)生配合度要求較高，護士要熟悉十二指腸鏡及其所有手術(shù)配件的操作及使用技巧，并與醫(yī)生溝通良好，所有配件出入十二指腸乳頭快慢配合術(shù)者頻率。術(shù)中注意觀察患者腹疼腹脹情況，如遇腹疼劇烈，面色蒼白，脈搏細速，經(jīng)抽吸氣體不能緩解時，應(yīng)高度懷疑腸穿孔，需立即暫停手術(shù)，以鈦夾夾閉疑似穿孔部位，并盡快行腹平片檢查。本組患者無穿孔并發(fā)癥發(fā)生。

2.4.4 膽道金屬支架阻塞 常見原因為腫瘤生長過快，致支架阻塞或帶膜金屬支架移位。術(shù)后觀察患者出現(xiàn)黃疸復(fù)發(fā)時，要及時通知醫(yī)生，明確有無支架阻塞發(fā)生，如有則需行經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)進行膽管引流治療。本組患者在院期間無支架阻塞情況發(fā)生。

3 小結(jié)

膽道金屬支架置入術(shù)治療惡性膽道梗阻具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院周期短、符合生理環(huán)境、提高生活質(zhì)量、延長生命等優(yōu)點，對中晚期膽道腫瘤不失為一種安全有效的治療方法，基本可替代姑息性手術(shù)治療〔3〕。術(shù)前完善用物準備同時，更要注重患者的心理疏導(dǎo)，消除患者的不良心理，建立相互信任的護患關(guān)系，使其能主動配合治療護理。術(shù)中嚴格無菌操作，動作輕穩(wěn)，注入造影劑緩慢慎重，與醫(yī)生密切配合，進出手術(shù)配件步調(diào)協(xié)調(diào)一致，是保證手術(shù)成功并預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)后做好常規(guī)護理同時，密切觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓等生命體征變化及有無腹疼腹脹等相關(guān)腹部體征，對可能存在的手術(shù)并發(fā)癥做到早期發(fā)現(xiàn)并予以及時治療。

〔1〕 陳竹娟.經(jīng)內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的護理［J］.浙江臨床醫(yī)學，2005，7(7)：776

〔2〕 尹慧斐，余玲萍，周月輝.內(nèi)鏡下膽道金屬支架植入術(shù)治療膽道惡性梗阻的護理［J］.護理與康復(fù)，2008，5（5）：349

〔3〕 龔彪.經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架引流術(shù)治療惡性膽道梗阻的價值［J］.實用腫瘤雜志，2007，22（2）：119

（2010-08-11收稿，2010-12-15修回）