楊子明 張秀華

（天津市第三醫(yī)院，天津 300250）

高血壓腦出血大多起病急驟，病情進展快。病人都可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀如頭疼、惡心、嘔吐、意識障礙及癲癇發(fā)作等〔1〕。立體定向清除高血壓腦內(nèi)血腫的技術(shù)被臨床使用以來，因其定位精確、可有效清除血腫、手術(shù)快捷、不需全麻及輸血、損傷小、費用低、高齡老年人并發(fā)疾病多的病人也可以耐受等特點，使其應用更加廣泛〔2〕。高血壓腦出血致死原因除出血和水腫造成的原發(fā)和繼發(fā)的腦損傷外，很大一部分是死于肺感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭等并發(fā)癥〔3〕，因此，有效的、高質(zhì)量的整體護理干預是減少并發(fā)癥降低該病死亡率的重要因素之一?，F(xiàn)將我院采用立體定向治療60例高血壓腦出血病人術(shù)后護理情況匯報如下。

1 臨床資料

2008 年 1月至2009年 12月收治腦出血病人60例，其中男31例，女 29例；年齡31～86歲,65歲以上30例,有高血壓病史53例。CT表現(xiàn)：殼核出血35例,丘腦出血21例,皮層下出血2例,小腦出血2例。血腫量10～30 mL16例,30～60 mL29例，60 mL以上15例。其中破入腦室13例。

病人均采用立體定向血腫抽吸置管引流術(shù)。11例病人術(shù)后1～2天死于嚴重腦功能衰竭,其余49例均于術(shù)后3～5天拔管,2例再出血,經(jīng)治療及護理,無顱內(nèi)感染發(fā)生,好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 引流后護理

2.1.1 腦水腫的護理 術(shù)后2～7 d為腦水腫高峰期，也是并發(fā)癥的高發(fā)期,應隨時觀察并記錄病人生命體征變化,除密切觀察意識狀態(tài)和瞳孔變化、光反射情況外，還要觀察有無搏動性頭痛及噴射性嘔吐。本組病人術(shù)后頭痛21例，嘔吐8例，均及時通知醫(yī)生，復查頭顱CT，其中發(fā)現(xiàn)再出血病人2例，其余考慮為腦水腫所致。另外亞低溫治療可明顯降低高血壓腦出血術(shù)后病人的腦耗氧量，減輕腦水腫。本組病人術(shù)后采用亞低溫治療12例，因亞低溫治療要求病人體溫維持在32～35℃，所以護理人員要密切觀察冰毯冰帽的溫度，隨時調(diào)節(jié)水溫，并控制好冬眠合劑滴數(shù)，避免出現(xiàn)藥量不足引起的寒戰(zhàn)。因病人大量使用冬眠藥物，要隨時注意呼吸抑制，并在床旁備好呼吸機以備呼吸停止時使用；保持氣管切開通暢，及時吸痰，高流量吸氧避免缺氧加重病人腦水腫；控制液體攝入量，遵醫(yī)囑及時給脫水劑；同時預防電解質(zhì)紊亂引起的腦水腫。

2.1.2 躁動的護理 高血壓腦出血術(shù)后病人常常出現(xiàn)躁動,本組中有20例出現(xiàn)躁動,占33%。引起躁動有許多因素，首先考慮腦水腫、顱內(nèi)出血所致的顱內(nèi)高壓及原發(fā)性腦損傷，其次是呼吸不暢引起的缺氧、尿潴留、臥姿不適等。護理時應及時查找原因，對癥處理，切不可對病人強加約束，以免掙扎加重高顱壓引起再出血，加床檔以防墜床，必要時按醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑。

2.1.3 微創(chuàng)引流管的放置及護理 血腫腔引流管要放置低位,多系于床下利于引流且不會造成低顱壓。腦室外引流管置于床頭高于腦室15 cm處。微創(chuàng)引流管的放置，不僅起到引流、降顱壓作用，同時也可觀察術(shù)后有無再出血，觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)，并記錄。保持引流通暢，不能折疊、扭曲、成角，每日定時更換引流瓶，并及時記錄引流量。引流期間應嚴格無菌操作，防止顱內(nèi)感染。搬動病人及病人躁動時避免引流管的過度牽拉，防止引流管脫落，如需搬動病人需將引流管關(guān)閉，避免引流液逆流至顱內(nèi)引起顱內(nèi)感染。另外護理人員每天配合醫(yī)生作好顱內(nèi)藥物注射工作。總之，引流管的護理對于高血壓腦出血術(shù)后病人至關(guān)重要，護理不當輕者造成手術(shù)失敗，重者可造成病人死亡。本組病人中2例病人術(shù)后引流管打折至引流不暢，顱內(nèi)壓增高，意識狀態(tài)差，嘔吐等，護理人員及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正；1例病人因術(shù)后躁動至引流管脫出，而行二次手術(shù)置管。

2.2 生命體征的觀察和護理

2.2.1 意識狀態(tài) 清醒程度與病情輕重密切相關(guān).對腦出血病人的病情變化及預后影響很大，尤其對于清醒病人出現(xiàn)淡漠、嗜睡、昏迷等說明病情加重，導致術(shù)后病人意識變化的可能性有術(shù)后再出血、腦水腫等，因此要及時通知醫(yī)生予以處理，否則病人會有生命危險，高血壓腦出血術(shù)后病人護理人員要隨時觀察其意識狀態(tài)的變化。

2.2.2 瞳孔 瞳孔散大是臨床觀察病人是否發(fā)生腦疝的主要方法，因此高血壓腦出血術(shù)后病人一定要密切觀察其瞳孔變化，如患側(cè)瞳孔由小變大或兩側(cè)瞳孔不等大、煩躁不安、抽搐等，提示病人出現(xiàn)腦疝，在及時予以脫水藥降低顱內(nèi)壓的同時通知醫(yī)生，予以相應的處理。

2.2.3 呼吸 出現(xiàn)呼吸困難或不規(guī)則呼吸.說明病情危重，應及時通知醫(yī)生進行搶救。

2.2.4 體溫 應嚴密觀察體溫的變化，腦出血病人的中樞性高熱，常需使用冰枕或冰袋才能使體溫下降，而高熱的病人常應用亞低溫治療以減少腦細胞的耗氧量。使用電冰毯應嚴防凍傷。

2.2.5 血壓 穩(wěn)定的血壓對腦出血病人尤其重要，應嚴密觀察血壓的變化，每l5～30 min監(jiān)測血壓。穩(wěn)定后改為2～6 h測量l次，切忌血壓發(fā)生波動；如血壓過高,可適量使用尼莫地平等離子拮抗藥加以控制。使收縮壓維持在l40～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

2.3 預防術(shù)后再出血 本組病人術(shù)后再出血的2例，1例為術(shù)后2 h，病人反復躁動所致，另1例為術(shù)后7天拔除引流管后再出血，均及時發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)生，給予有效的處理。因此控制及預防再出血也是術(shù)后護理的主要工作。病人絕對臥床休息，避免劇烈咳嗽、預防便秘。躁動的病人及時給予鎮(zhèn)靜藥物治療，防止顱內(nèi)壓的突然升高，造成再出血?？刂菩g(shù)后病人的血壓也是預防再出血的主要措施，因腦出血病人都會出現(xiàn)“庫興氏綜合征”，即“兩慢一高”。所以護理上要密切觀察病人的血壓變化〔4〕，對靜滴硝普鈉的病人要隨時測量血壓，調(diào)整硝普鈉的滴數(shù)。當病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等高顱內(nèi)壓癥狀時，應特別懷疑再出血或大面積腦水腫所至的腦疝〔5〕，及時通知醫(yī)生給予相應處理。

3 小結(jié)

高血壓腦出血術(shù)后護理是多方面的復雜的護理工作，要求護理人員除具有扎實的專業(yè)知識和專業(yè)理論外，還要具有高度的責任心，把基礎護理和專業(yè)護理相結(jié)合。本組病人無一例死于并發(fā)癥，因此，高質(zhì)量的術(shù)后護理是減少病人術(shù)后并發(fā)癥即而降低病死率的重要手段之一。

〔1〕 劉宗惠，汪業(yè)漢，譚啟富.實用立體定向及功能性神經(jīng)外科學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社,2006.168-181

〔2〕 勾俊龍,毛群,邢復明.高血壓腦出血立體定向治療與開顱手術(shù)治療預后對比分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(5)：425

〔3〕 任萍，張振美，侯亞麗.人文關(guān)懷在出血性腦梗塞患者護理中的應用［J］.齊魯護理雜志，2005，11（9）：1421-1422

〔4〕 胡愛菊.腦出血術(shù)后病人的護理［J］.天津護理,2009，17(3)：184

〔5〕 周婭，張雪芹，董風仙.85例重癥腦室出血側(cè)腦室引流術(shù)后腦并發(fā)癥患者的護理［J］.中華護理雜志，2006，41（6）：502-503

（2010-10-09收稿，2010-12-15修回）