劉繼麗

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 耳鼻喉頭頸外科，浙江 溫州 325000）

鼻腔后端出血指發(fā)生在鼻腔后端，如鼻中隔中后方、下鼻甲、下鼻道及鼻底等處的鼻出血，占總鼻出血約16.5%[1]。這類鼻出血部位隱蔽，且前后鼻孔填塞無法直接壓迫出血點(diǎn)，止血困難，故常反復(fù)出血，出血量大。鼻出血是耳鼻咽喉科常見的急癥之一，治療以鼻腔填塞為主。2006年8月至2011年6月我科共收治反復(fù)鼻腔后端出血患者47例，均為反復(fù)填塞而不能止血，而在鼻內(nèi)鏡下電凝止血，療效較好，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 47例患者男37例，女10例；年齡37～80歲，平均年齡59歲。均經(jīng)前鼻鏡檢查見鼻腔后端出血，或未能窺見出血點(diǎn)而反復(fù)出血，經(jīng)鼻腔填塞而止血失敗，鼻腔填塞1～4次，其中前鼻孔填塞38例，后鼻孔填塞9例；均為單側(cè)出血。其中合并高血壓病者20例，合并糖尿病者4例。出血時(shí)間為4 h至10 d，大多為陣發(fā)性反復(fù)出血，量多不能自止。出血部位：鼻中隔中后方21例，下鼻甲后端11例，下鼻道9例，鼻底6例。所有患者經(jīng)檢查均排除血液系統(tǒng)疾病或鼻咽癌、血管瘤等鼻腔占位病變。

1.2 治療方法 入院后首先評估失血量，搶救或預(yù)防休克，再給予抗感染及支持、對癥治療，補(bǔ)充營養(yǎng)，改善一般狀態(tài)。在手術(shù)室中氣管插管全身麻醉或用含1‰腎上腺素的丁卡因鼻腔滴入麻醉（根據(jù)患者選擇），患者取平臥位，頭部稍抬高（墊頭圈），首先取出鼻腔填塞物，用吸引器吸盡鼻腔內(nèi)積血，用含1‰腎上腺素的丁卡因棉片充分收縮鼻腔，然后先用0°內(nèi)鏡（必要時(shí)采用30°或70°鏡）從前向后依次檢查鼻底、鼻中隔、下鼻道、下鼻甲、中鼻道、中鼻甲、嗅裂、后鼻孔及鼻咽部，特別不能忽略下鼻甲及下鼻道后方。明確出血部位后用單極或雙極電凝止血，再用石蠟油浸潤小塊明膠海綿覆于創(chuàng)面。如果為搏動性出血，用腎上腺素浸潤小紗條稍加壓迫數(shù)分鐘一般均能止血，或用單極電凝在出血點(diǎn)周圍先凝一圈減少出血量后再電凝出血點(diǎn)。同時(shí)這類患者因反復(fù)鼻腔填塞，鼻腔黏膜損傷較嚴(yán)重，應(yīng)止血紗布覆蓋滲血糜爛處（止血紗布可剪為小塊并涂抹紅霉素軟膏，未涂抹面鋪蓋患處）。然而臨床中此類患者在鼻內(nèi)鏡常常不能短時(shí)間內(nèi)就分辨出鼻腔黏膜糜爛或是出血部位。對存在出血點(diǎn)的可疑部分，我們先用吸引管頭部嘗試性“激惹”可疑處，若該處出現(xiàn)典型“火山口”狀出血即按上述方法進(jìn)行處理。術(shù)后鼻腔不再填塞，石蠟油滴鼻，0.9%氯化鈉溶液或鼻腔噴霧器（生理性海水）沖洗患側(cè)鼻腔。術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，特別是補(bǔ)充維生素C，高血壓及糖尿病患者給予對癥治療。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn) 以治療后1個(gè)月內(nèi)未再發(fā)生相同區(qū)域鼻出血為治愈標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 結(jié)果

本組47例中44例（93.6%）采用上述方法達(dá)到滿意的止血效果。其中1例合并高血壓的患者電凝止血4 h后再次后鼻孔出血，患者拒絕再次鼻腔填塞及鼻內(nèi)鏡下治療，后應(yīng)用數(shù)字減影血管造影下栓塞患側(cè)頜內(nèi)動脈后血止[3]；1例合并肺纖維化及血小板稍低（78×109/L）的老年患者術(shù)后鼻腔仍有少量暗紅色滲血，請血液科會診?？茖ΠY治療3 d后血止；最后1例術(shù)后4 d（已出院）再次出血，急診醫(yī)師予后鼻孔填塞止血后失訪。44例患者中，23例抽出鼻腔填塞物后初次鼻內(nèi)鏡檢查即發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)，局部處理后即成功止血；18例發(fā)現(xiàn)疑似出血點(diǎn)，經(jīng)“激惹”后明確亦成功止血；3例初次鼻內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明確或疑似出血點(diǎn)，后1～3 d后再次出血，行二次內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，亦成功止血。這3例病例均為下鼻道后方出血。所有患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。46例病例術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

鼻出血最常見部位是鼻中隔前下方（Little區(qū)），但也是最容易處理的。發(fā)生在中老年患者的鼻腔后端出血在文獻(xiàn)[1]報(bào)道中占鼻出血的16%左右。本組病例患者有以下特點(diǎn)：①出血時(shí)間較長（4 h～10 d，平均時(shí)間4 d）。反復(fù)出血、出血量較多，入院時(shí)常合并輕到重度等不同程度的貧血。②年齡大（37～80歲，平均年齡59歲）。多患高血壓動脈硬化，一旦情緒波動、便秘、動脈或靜脈血壓升高，容易引起鼻出血。③對出血耐受力下降，入院時(shí)一般狀態(tài)較差，精神軟或煩躁不安，全身乏力癥狀明顯，對疾病有明顯緊張、恐懼感。④入院前均經(jīng)多次鼻腔填塞（最多4次，平均2次，其中后鼻孔填塞9例）?；颊咄纯嗝黠@，對填塞有明顯恐懼。在這種情況下患者入院后首先應(yīng)糾正休克，改善一般狀態(tài)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，控制血壓、血糖，必要時(shí)輸血改善貧血狀態(tài)。向患者解釋病情及治療方法，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。鼻內(nèi)鏡止血必要時(shí)可在全身麻醉下進(jìn)行，減少患者痛苦。

本組47例患者中，入院時(shí)血壓高于正常者38例，占80.9%，提示鼻腔后端出血與血壓有關(guān)，其中11例鼻腔后端出血無誘因突然發(fā)生（晨起時(shí)候），文獻(xiàn)中易發(fā)現(xiàn)鼻出血凌晨及上午發(fā)病較多[4]。開始時(shí)不經(jīng)處置可突然中止，也表明其與血壓有一定的關(guān)系。

本組患者反復(fù)鼻腔填塞治療，鼻內(nèi)鏡下見鼻腔黏膜充血明顯，多處糜爛、黏膜損傷，尋找出血點(diǎn)相對未填塞患者明顯困難，且鼻腔后端出血多為陣發(fā)性，內(nèi)鏡檢查時(shí)出血往往已停止，為減少反復(fù)檢查給患者造成的痛苦，可采用誘導(dǎo)法促使患者出血，即用小吸引器頭輕輕觸碰可能的出血部位，如為出血點(diǎn)可誘發(fā)出血。另外靜止期的出血點(diǎn)其膜呈火山口樣隆起 ，稍加觸動即會再次出血。找到出血點(diǎn)后可直接進(jìn)行電凝止血。對于彌漫型出血區(qū)域無明顯出血點(diǎn)的患者，采用“止血綾”貼附于出血表面進(jìn)行局部壓迫止血。

電視監(jiān)視鼻內(nèi)鏡下通過顯示系統(tǒng)的放大作用，能迅速準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，治療有極強(qiáng)的針對性，效果較確切，避免了鼻腔填塞特別是后鼻孔栓塞給患者造成的身心傷害。對反復(fù)出血或已行填塞無效的患者，應(yīng)行內(nèi)鏡檢查止血術(shù)。但此技術(shù)需一定的鼻內(nèi)鏡操作技巧及臨床經(jīng)驗(yàn)，需要我們臨床醫(yī)師加強(qiáng)訓(xùn)練及總結(jié)。

[1] 劉永收,陳福權(quán),喬莉,等.2150例鼻出血部位分析[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2006,20(3) :247-248.

[2] 謝宏武,包小慶,陳玉贊,等. 隱蔽部位鼻出血的再認(rèn)識與治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(4):305-306.

[3] 孫增銀,馬紀(jì)清,薛迎春.數(shù)字減影血管造影在診治頑固性鼻出血中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29(8):6-7.

[4] 于閱盡,賈秀華,譚駿.鼻出血住院患者的發(fā)病相關(guān)因素分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(2):80-82.