周育平，張振鵬

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100053）

糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病常見的一種慢性并發(fā)癥，是繼發(fā)于糖尿病基礎(chǔ)上，以胃動力下降、胃排空遲緩、胃節(jié)律紊亂為特點(diǎn)的臨床癥候群，主要表現(xiàn)為早飽、惡心、腹脹、嘔吐等癥狀，是造成糖尿病后期患者營養(yǎng)不良的重要原因之一。資料［1］顯示，大約50％以上的糖尿病患者伴有胃輕癱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要使用胃動力促進(jìn)劑治療，雖能改善臨床癥狀，但復(fù)發(fā)率較高。

糖尿病胃輕癱從痞、滿、脹、惡等證候上看，多屬于中醫(yī)“胃痞”的范疇。由于本病從消渴演變而來，因此具有本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯雜、臟腑同病的病機(jī)特點(diǎn)［2］。中滿分消丸之立法始于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于仲景，成熟于東垣《蘭室秘藏》，一方之中多法存焉。運(yùn)用本方治療糖尿病胃輕癱體現(xiàn)了中藥治療多途徑、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的作用優(yōu)勢。

1 糖尿病胃輕癱屬“熱脹”論

有關(guān)痞、脹、滿的論述最早可追溯到《內(nèi)經(jīng)》，《素問》云“臟寒生滿病”，倡“寒脹”為主，確立了脾胃虛寒的病機(jī)，后世醫(yī)家多從此論。如《景岳全書》云“虛寒之痞，凡過于憂思，或過于勞倦，或脾胃素弱之人而妄用寒涼克伐之劑，以致重傷脾氣者，皆能有之……又凡脾胃虛者，多兼寒證，何也?蓋脾胃屬土，土虛者多因無火，土寒則氣化無權(quán)，故多痞滿，此則寒生于中也?！币陨险撌隹梢钥闯銎馓撊?、中陽不振是痞滿的基本病機(jī)。及至東垣，在《蘭室秘藏》立專篇，論述了“諸腹脹大皆屬于熱”，指出胃實(shí)（熱）、濕熱也可令腹脹痞滿，此脹稱為熱脹，進(jìn)而確立痞滿腹脹從熱論治的治法。

目前認(rèn)為氣陰不足、燥熱內(nèi)盛是消渴病的主要病機(jī)特點(diǎn)。隨著病程延長，或飲食失節(jié)，或寒溫不適，損傷脾胃，脾胃升降乖戾，胃不受納降濁，脾不磨化升清，水谷不化，而生痞滿脹嘔，此時(shí)的患者往往同時(shí)表現(xiàn)出口干口苦、大便秘結(jié)、舌苔白膩而干等陰虛燥熱，或濕熱內(nèi)阻，或寒熱錯雜的征象。由此可見糖尿病胃輕癱以“熱脹”為多。

脾胃乃后天之本，氣血生化之源，主人體氣機(jī)升降。消渴久病，脾胃不足，失于運(yùn)化，津液不化，聚為水濕，濕阻中焦，升降失常，清氣不升，濁氣不降?！镀⑽刚摗分赋觥捌o積血不痞”“傷寒痞者，從血中來……雜病痞者，亦從血中來?！遍_創(chuàng)瘀血致痞的理論基礎(chǔ)，脾胃不足，氣血乏源，失于濡潤，脈道澀滯，久病成瘀，瘀血阻滯。

李妍等［3］曾經(jīng)對11年中有關(guān)糖尿病胃輕癱的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，指出糖尿病胃輕癱臨床上屬于單一型的較為少見，多是兼證，而又以脾虛兼氣郁、痰濕（濕熱）、食滯、瘀血為主。用藥方面，常用藥物共22味，以益氣、健脾、理氣藥為多，其次是活血化瘀、清利濕熱、燥濕化痰等藥物，石斛、麥門冬是較常選擇的養(yǎng)陰藥。因該病多因消渴日久，脾氣虛弱，不能正常運(yùn)化、升清、散精，飲食水谷不能消化吸收、布散，而停于中焦，導(dǎo)致脾胃升降失調(diào)，中焦氣機(jī)郁滯，兼夾氣滯、痰濕（濕熱）瘀血、食滯，總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。

2 中滿分消治法的確立

《內(nèi)經(jīng)》云“辛以散之，苦以泄之”，仲景發(fā)微衍義，創(chuàng)辛開苦降治療痞滿。瀉心湯諸方用辛開苦降法兩調(diào)寒熱，分理陰陽，調(diào)理氣機(jī)，開痞散結(jié)，乃分消法之祖。及至東垣，指出“經(jīng)云中滿者，瀉之于內(nèi)者是也。宜以辛熱散之，以苦瀉之，淡滲利之，使上下分消其濕。正如開鬼門，潔凈府?！绷⒅袧M分消丸、湯，治療熱脹、寒脹。《丹溪心法》亦曰“古方治痞用黃連、黃芩、枳實(shí)之苦以泄之，厚樸、生姜、半夏之辛以散之，人參、白術(shù)之甘苦以補(bǔ)之，茯苓、澤瀉之淡以滲之，即痞同濕治，惟宜上下分消其氣，如果有內(nèi)實(shí)之證，庶可略與疏導(dǎo)”。

中滿分消丸是李東垣治療熱脹的著名方劑，《醫(yī)方集解》注解本方曰：此足太陰陽明藥也。厚樸、枳實(shí)行氣而散滿；黃連、黃芩瀉熱而消痞；姜黃、砂仁暖胃而快脾；干姜益陽而燥濕；陳皮理氣而和中；半夏行水而消痰；知母治陽明獨(dú)勝之火，潤腎滋陰；豬苓、澤瀉瀉脾腎妄行之水，升清降濁；少加人參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)脾胃，使氣運(yùn)則脹消也。臨床中以此方治療糖尿病胃輕癱，具有兼施補(bǔ)瀉，平調(diào)寒熱，兼顧氣血，調(diào)和陰陽的特點(diǎn)。

3 中滿分消丸的作用機(jī)制

3.1 健脾升清、和胃降濁 脾主升清，胃主降濁，升降如常則脾胃健運(yùn)，氣血生化之源興旺。若脾氣不升，胃氣不降，則氣機(jī)痞塞，氣滯水停，痰濕內(nèi)聚，清濁不分，無形之邪，有形之邪，聚于中焦，而成痞滿腹脹。中滿分消丸中四君子湯補(bǔ)脾益氣以升清，二陳湯、四苓湯和胃化痰，利濕降濁，恢復(fù)脾胃升降樞紐之機(jī)。

3.2 行氣開郁，活血利水 痰濕水飲之邪既是脾虛失運(yùn)的病理產(chǎn)物，又是阻礙脾胃運(yùn)化的病因，故而消痰除飲是治療的關(guān)鍵?！皻庑袆t水行，氣滯則水?！保敌兴叵刃袣忾_郁。中滿分消丸重用厚樸、枳實(shí)、砂仁、陳皮行氣；輕用茯苓、半夏、澤瀉、豬苓利濕；可見東垣之圓機(jī)活法?！皻庑袆t血行，氣滯則血凝”，“血不利則為水”。氣滯日久，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，復(fù)聚痰濕。東垣在中滿分消丸中以一味姜黃和血利水，通絡(luò)開滯。

3.3 宣肺發(fā)表，利水滲濕 肺為水之上源，腎主水蒸騰氣化，脾胃運(yùn)化，須借助肺氣的輸布和腎氣的溫煦，才能上達(dá)皮毛，下輸膀胱，完成水液的代謝調(diào)節(jié)。濕聚成痞，當(dāng)先健脾除濕，化痰蠲飲。又當(dāng)宣肺發(fā)汗，使水濕之邪通過皮毛排泄，中滿分消丸以知母、石斛宣肺潤燥，滋陰生津，開泄腠理，通調(diào)水道。方中又以茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕，使水濕從小便排出，與痰濕水飲的又一出路。

3.4 辛開苦降，和調(diào)寒熱 痰飲水濕乃為陰邪，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，溫化痰飲是為常法。由于本病具有痰濕化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)的特點(diǎn)，所以當(dāng)和調(diào)寒熱，寒熱并用，辛開苦降，才能消散陰邪，祛除賊火，方中干姜與黃芩、黃連、知母同用，乃因于此。

4 病案舉例

張某，患消渴病10余年，苦于脘腹脹滿，夜不能寐，噯氣不止，氣噴涌如山崩，氣出稍緩，面目浮腫，大便干結(jié)，口干口苦，舌體胖大，舌質(zhì)紫暗，苔白膩微黃，質(zhì)地緊密，脈沉細(xì)。診斷：胃痞。辨證：脾胃虛弱，中陽不振，氣陰兩虛，氣滯血瘀，濕僵熱伏。予中滿分消丸，以蒲公英代黃連，加雞內(nèi)金、代赭石、三棱、莪術(shù)，上方出入，療效顯著。

綜上所述，中滿分消丸抓住糖尿病胃輕癱之“痞滿脹嘔”的主癥，緊扣本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯雜、氣血同病的病機(jī)，健脾和胃，化痰除濕，行氣開郁，散寒清熱，上下分消。

［1］Mearin F，Malagelada JR.Gastroparesis and dyspepsia in patients with diabetes mellitus［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，1995，7（8）：717-723.

［3］李妍，劉華一.糖尿病性胃輕癱的中醫(yī)治法與用藥分析［J］.甘肅中醫(yī)，2008，21（4）：22-23.