李 斐綜述,陳國新審校

(玉林市第二人民醫(yī)院功能科,廣西 537000)

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢技術(shù)的研究進(jìn)展

李 斐綜述,陳國新審校

(玉林市第二人民醫(yī)院功能科,廣西 537000)

前列腺腫瘤;活組織檢查;針吸

前列腺疾病在男性中有很高的發(fā)病率,尤其是40歲以后的男性,慢性前列腺炎、良性前列腺增生和前列腺癌的發(fā)病率明顯增多。近年來,國內(nèi)中、老年男性中前列腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1]。診斷前列腺癌的主要檢查手段包括直腸指診、前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)和前列腺的穿刺活檢。直腸指診用于初篩前列腺癌,但僅限于中、晚期前列腺癌,且?guī)в休^大的主觀性;PSA是由前列腺上皮細(xì)胞分泌,作為前列腺癌的腫瘤標(biāo)記物具有較高的敏感性,但缺乏特異性。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢技術(shù)自1987年開展以來,作為定性診斷前列腺腫瘤的重要手段之一,其操作簡便、定位準(zhǔn)確、對患者損傷小,目前在臨床廣泛應(yīng)用。

1 穿刺前準(zhǔn)備

患者準(zhǔn)備:(1)穿刺當(dāng)天晨起排凈大便,必要時清潔灌腸以清除直腸內(nèi)的糞便和空氣,也可讓患者自行用甘油灌腸劑灌腸2次;(2)進(jìn)行凝血時間和血常規(guī)檢查;(3)預(yù)防性給予止血藥,以減少穿刺并發(fā)癥,穿刺后連用24～48 h;(4)穿刺前患者停用抗凝藥物(如阿司匹林等);(5)對患者解釋清楚各種并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng),以減輕患者的心理負(fù)擔(dān);(6)穿刺后囑患者多飲水(8 h內(nèi)飲水3 000 mL左右),注意觀察術(shù)后反應(yīng),如血尿、血精、便血等,發(fā)現(xiàn)異常隨時就診,及時處理。

2 適應(yīng)證與禁忌證

2.1 適應(yīng)證 直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺質(zhì)硬或有結(jié)節(jié)不能除外前列腺癌者;PSA增高(＞4 ng/mL)者;超聲或其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)前列腺占位性病變者;發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌,懷疑原發(fā)灶在前列腺者。

2.2 禁忌證 有嚴(yán)重肛門疾病或肛門改道的患者(此類患者可采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰穿刺);嚴(yán)重糖尿病患者。

3 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢的步驟

其具體步驟為:(1)患者取左側(cè)臥位,臀部朝向術(shù)者并盡量靠近床邊。(2)專用直腸探頭,頻率通常5.0～7.5 M Hz,配以專用穿刺架,18 G、長20 cm的trucat活檢針和活檢槍;檢查時在探頭的晶體面涂以耦合劑,套上乳膠避孕套以避免探頭被污染。隨后將此探頭緩緩插入直腸掃查,深度約6～10 cm,盡可能托穩(wěn),使聲束指向前列腺方向。(3)根據(jù)探頭的功能進(jìn)行縱斷、橫斷、斜斷面掃查,顯示前列腺的清晰圖像,確定病灶部位、大小、內(nèi)部回聲及血流、血供情況。(4)穿刺后撤出探頭迅速將0.25%的碘伏紗條置于肛門內(nèi)壓迫,保留30 min后撤出,穿刺過程不用麻醉,患者一般無不適。

4 超聲引導(dǎo)方式

4.1 二維超聲 Spajic等[2]通過經(jīng)直腸二維超聲前列腺穿刺活檢技術(shù)研究200例PSA＜20 ng/mL及直腸指診陽性患者,發(fā)現(xiàn)高回聲的前列腺癌占9.5%,高于以往文獻(xiàn)報(bào)道[3]。二維超聲對等回聲病灶和較小的早期前列腺癌患者的檢測較困難,容易漏診。Bulbul等[4]將100例前列腺癌患者經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢情況與根治性切除術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸二維超聲證實(shí)為雙側(cè)病灶的44例患者與術(shù)后病理結(jié)果相符合。Long等[5]在不改變活檢標(biāo)本大小和穿刺點(diǎn)分布的情況下對比研究了二維超聲和實(shí)時三維超聲引導(dǎo)的前列腺穿刺活檢,發(fā)現(xiàn)二維超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性均劣于實(shí)時三維超聲。

4.2 彩色多普勒超聲血流成像 前列腺癌表現(xiàn)為局部血流信號較周圍組織豐富,當(dāng)腫瘤內(nèi)發(fā)生壞死時,則局部血流信號減弱。前列腺癌在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺活檢的特異性較高,可增強(qiáng)活檢標(biāo)本的代表性,提高前列腺癌的診斷率;同時,穿刺進(jìn)針的入路可避開前列腺內(nèi)較大的血管,降低了出血、動-靜脈瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。Drudi等[6]研究了18例前列腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)病例,發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸穿刺活檢,彩色多普勒超聲血流成像較二維超聲顯像特異性高,而敏感性較差。有研究證實(shí),彩色多普勒超聲血流成像對術(shù)后復(fù)發(fā)未經(jīng)激素治療的前列腺癌的診斷敏感性與特異性較高,可以較好地顯示前列腺癌的血流灌注情況,所以可以作為前列腺癌的分期依據(jù)之一[7]。

4.3 前列腺超聲造影 彩色多普勒超聲對低速血流信號不敏感,造影則能夠很好地顯示病灶部位的血流灌注情況。根據(jù)造影劑作用方式的不同,可以分為普通超聲造影和靶向超聲造影。普通超聲造影:造影劑進(jìn)入血管后,前列腺癌于動脈期見有明確的邊界。在前列腺超聲造影的基礎(chǔ)上進(jìn)行穿刺活檢將會大大提高前列腺癌的檢出率。有學(xué)者在使用前列腺超聲造影的基礎(chǔ)上進(jìn)行穿刺活檢,經(jīng)病理證實(shí),特異性與敏感性分別為100%、48%,良性前列腺增生和前列腺癌患者除了病變局部的血流異常以外,其內(nèi)、外腺的血流灌注也存在差異,主要是由于內(nèi)腺小血管的生長優(yōu)于外腺所致[8]。唐杰等[9]研究了48例良性前列腺增生患者,前列腺超聲造影后發(fā)現(xiàn)內(nèi)腺(特別是尿道周圍前列腺組織)的開始顯影時間為(26.68±3.76)s,明顯早于外腺(31.24±5.33)s的顯影時間;內(nèi)腺的造影劑灌注時間為(173.94±60.14)s,其長于外腺的(129.21±56.91)s;造影劑的峰值強(qiáng)度內(nèi)腺也高于外腺,分別為(90.45±42.19)dB和(65.32±25.15)dB。同時,造影結(jié)合連續(xù)諧波成像,對可疑區(qū)病灶良、惡性的判斷與經(jīng)穿刺活檢后病理檢測結(jié)果的相關(guān)性較好。前列腺靶向造影是利用超聲檢測靶向微泡在靶組織和靶器官中的分布,在體外觀察活體內(nèi)部的分子水平生物學(xué)變化的影像新技術(shù),是目前超聲造影發(fā)展的新領(lǐng)域,廣泛應(yīng)用于腫瘤、血栓及器官移植等方面。靶向超聲造影劑對靶組織具有特別的親和力,并能夠在靶器官迅速達(dá)到更高的顯影對比率。從理論上看,應(yīng)用于前列腺癌的診斷將會顯著提高診斷的敏感性和特異性,結(jié)合穿刺活檢,對早期前列腺癌和癌前病變的檢出率會大大提高。

4.4 其他方式 超聲彈性成像:生物組織彈性模量的變化通常與其病理現(xiàn)象有關(guān),超聲彈性成像獲取有關(guān)組織彈性信息而成像,彌補(bǔ)了X射線、超聲、MRI、CT等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)成像模式的不足,具有無創(chuàng)、簡單、便宜、容易應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn),被廣泛應(yīng)用于乳腺癌、前列腺癌、動脈粥樣斑塊的檢測與評估。Eggert等[10]認(rèn)為經(jīng)直腸超聲彈性成像引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢技術(shù)與經(jīng)直腸二維超聲引導(dǎo)下行前列腺穿刺活檢技術(shù)的效率相當(dāng)。但是Kamoi等[11]發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸超聲彈性成像聯(lián)合能量多普勒超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢的前列腺癌檢出率高于系統(tǒng)性前列腺穿刺活檢(分別為50%和15%),說明經(jīng)直腸超聲彈性成像在前列腺的穿刺活檢中可以作為一種輔助方法引導(dǎo)穿刺。射頻超聲局部定征參數(shù)分析法:指導(dǎo)前列腺的穿刺活檢,能夠有效地減少不必要的活檢。能量多普勒超聲結(jié)合其他方法也被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)前列腺的穿刺活檢技術(shù)中。

5 穿刺點(diǎn)的選擇

因前列腺癌好發(fā)于前列腺的外周帶(68%),其次為移行帶,中央帶較少,所以前列腺活檢的部位多分布于前列腺的外周帶,可以分為系統(tǒng)性活檢和可疑區(qū)活檢。(1)系統(tǒng)性活檢:主要有 6、8、10、11、12、13、14 點(diǎn)穿刺法 。傳統(tǒng)的 6 點(diǎn)穿刺法由Hodge等[12]于1989年提出,曾經(jīng)在較長的一段時間內(nèi)作為診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn),其縱切面穿刺點(diǎn)分別位于兩側(cè)前列腺中線與外側(cè)緣中線的底、中、尖部。有文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)的6點(diǎn)穿刺法前列腺癌的檢出率達(dá)到42.6%,高于PSA檢測[12]。其他系統(tǒng)性穿刺法都是建立在6點(diǎn)穿刺法基礎(chǔ)上增加穿刺點(diǎn)。如8點(diǎn)穿刺法是在傳統(tǒng)的6點(diǎn)穿刺法的基礎(chǔ)上于前列腺兩側(cè)的最外側(cè)緣各加1點(diǎn);5區(qū)13點(diǎn)穿刺法是在傳統(tǒng)的6點(diǎn)穿刺法的基礎(chǔ)上增加了前列腺兩側(cè)最外側(cè)緣各2點(diǎn)和前列腺中線底、中、尖部各1點(diǎn)。在傳統(tǒng)6點(diǎn)穿刺法的基礎(chǔ)上,增加異?；芈暯Y(jié)節(jié)的定點(diǎn)穿刺活檢,可以大大提高臨床陽性檢出率,且穿刺點(diǎn)少,可減少患者的痛苦和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。1997年開始有學(xué)者建議按照患者的年齡和前列腺的體積選擇穿刺方案[13]。對于年輕的前列腺癌患者,因其預(yù)期壽命長、癌體積小、患者的耐受性好、擴(kuò)大性系統(tǒng)穿刺利于正確的診斷和腫瘤的分期,并制訂合理的治療方案。但是對于老年晚期前列腺癌患者,因預(yù)期壽命短,癌體積大,患者的耐受性差,擴(kuò)大性系統(tǒng)穿刺則沒有必要。Remzi等[14]將按照患者的年齡和前列腺的體積選擇穿刺方案的502例穿刺活檢結(jié)果與1 051例按照8點(diǎn)穿刺活檢的結(jié)果進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)腫瘤的檢出率顯著提高(分別為36.7%、20%)。國內(nèi)有學(xué)者建議10點(diǎn)穿刺法用于PSA≤20 ng/mL的患者,6點(diǎn)穿刺法用于 PSA＞50 ng/mL的患者;PSA＞20～50 ng/mL、預(yù)期壽命大于 10年的患者選擇 10點(diǎn)穿刺法,而預(yù)期壽命小于10年的患者選擇6點(diǎn)穿刺法[15]。(2)可疑區(qū)活檢:超聲可以提供大量的前列腺信息,在超聲引導(dǎo)下有目的穿刺活檢,可以提高前列腺癌的檢出率。

6 并發(fā)癥

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢的并發(fā)癥主要是感染和出血。Chiang等[16]研究了1 875例經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺患者,主要并發(fā)癥的發(fā)生率為6.6%,其中急性前列腺炎占3.8%,前列腺出血占2.1%,其他并發(fā)癥占0.7%。近年來,隨著耐藥菌株的出現(xiàn),前列腺活檢后感染呈上升趨勢[17]。

總之,在前列腺的穿刺活檢過程中,應(yīng)該充分考慮患者的PSA水平、直腸指診檢查結(jié)果、前列腺體積、耐受性及可疑區(qū)等多種因素,合理運(yùn)用各種檢查手段,在不影響疾病診斷的情況下盡量減少患者痛苦,制訂科學(xué)的、個體化的操作方案。

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2010-05-04

2010-09-11)

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