，指導(dǎo)：

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

《金匱要略》成書于東漢，由張仲景所著《傷寒雜病論》的雜病部分，也是我國現(xiàn)存最早的一部診治雜病的專書。全書前22篇中，包括了四十余種疾病，囊括了內(nèi)、外、婦科諸病。而鑒別診斷對于相類似的疾病的最終明確診斷具有重要的意義，診斷清楚，辨證明確，才能更有效的進行施治?？v觀全書，鑒別診斷無處不在，為后世醫(yī)家的臨床診斷做出了指導(dǎo)。

1 鑒別診斷的重要意義

1.1 明確診斷 《金匱要略》以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為主，運用望聞問切四診合參，重視病與病的鑒別，證與證的鑒別，病證之間的鑒別，從而明確診斷。如同時有咳嗽，同是肺病，但張仲景就對其論述明確，在肺痿肺癰咳嗽上氣病脈診治篇中：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？……為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血。”又如依據(jù)飲停臟腑部位的不同，把飲病分為痰飲、懸飲、支飲、溢飲、留飲、伏飲。雖然同屬飲病，癥狀相似，但病位不同，主癥不一，須明確鑒別，才能診斷明確。

1.2 指導(dǎo)治療 診斷明確了，才能有效治療。鑒別診斷在前，治療在后，兩者為一個承接關(guān)系，所以鑒別診斷對于論治起著重要的指導(dǎo)意義。在臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一篇中說到：“病有急當(dāng)救里救表者，……，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表?！?，夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也?！陛p重緩急，新病舊病鑒別明確，從而才能有效的后續(xù)治療。診斷的鑒別對于論治具有重要指導(dǎo)意義。

2 鑒別診斷的具體運用

《金匱要略》對于診斷的重視體現(xiàn)在各方面，從癥狀，病位，病因，脈象，證候等各各方面都運用了鑒別診斷。

2.1 癥狀鑒別 不同的疾病有不同的癥狀，相同或相似的癥狀可以出現(xiàn)在不同的疾病中，《金匱要略》十分注重對癥狀的比較分析，區(qū)別其真?zhèn)萎愅?。如，腹?jié)M寒疝宿食病脈證中原文2條：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實”；原文3條：“腹?jié)M時減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥”；原文13條：“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯?！币罁?jù)癥狀來鑒別病性的寒熱虛實，從而確定用藥的選擇。

2.2 證的鑒別 證的鑒別診斷是中醫(yī)辨證分析的核心，是確定治療原則的重要前提。由于感邪不同，生活環(huán)境不同，個人體質(zhì)不同等因素，同一疾病有不同證與癥狀，兼癥也可不同，因此只有辨證清楚，才能夠正確施治，需要我們細(xì)心的觀察與分析?！督饏T要略》對此尤為重視，每每辨證析證，不忘細(xì)微之處，對同一疾病，進行辨證分型。如寒疝分型為陰寒痼結(jié)，血虛寒疝，寒疝兼表三型，又如風(fēng)水的辨證分為風(fēng)水表虛，風(fēng)水挾熱兩型。水氣病脈證并治篇中原文22條：風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之，腹痛加芍藥。原文23條：風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之。惡風(fēng)，身浮腫，是主癥，感邪與體質(zhì)不同，故可出現(xiàn)不同的兼癥，而為不同的證型，從而施治用藥也不盡相同，主癥相同，但是一為汗出惡風(fēng)，為表虛不固，一為續(xù)自汗出，是熱蒸汗出，從而明確了一為虛證，一為實證，從而施治不同。

2.3 病位鑒別 痰飲病癥分為痰飲、懸飲、溢飲、伏飲。而這四飲的鑒別點主要是病位的不同?！八吣c間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼痛，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲?！碧碉嫴∥辉谀c胃，懸飲病位在脅下，溢飲病位在四肢肌膚，支飲病位在胸膈。對于痰飲病的辨析主要依據(jù)病位的不同而鑒別分型，從而施治亦不相同。

2.4 脈象鑒別 脈診歷來為醫(yī)者所重視，后世的有很多脈學(xué)專著，專論脈象主病。在張仲景的《金匱要略》一書中，關(guān)于脈診的闡述也占有相當(dāng)比例，同時也是鑒別的一個重要參考依據(jù)。從脈象分辨疾病的虛實寒熱，真?zhèn)萎愅?。如虛勞篇中原?條:“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！睙o外在明顯癥狀，外形看來無病，主要依據(jù)脈象來判斷有無疾病。

2.5 病程鑒別 同一疾病往往在不同的階段表現(xiàn)出不同的癥狀，不同的疾病初起癥狀有某些相似，但是隨著病程的推移，癥狀會明顯區(qū)別開來，所以，病程也是鑒別診斷的一個因素，往往影響著診斷的準(zhǔn)確性。如，婦人妊娠病脈證中原文2條:“婦人宿有 病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為 痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月羦也?！?/p>

3 結(jié)語

綜上所述，就自己的體會淺談了一下《金匱要略》中鑒別診斷的運用，中醫(yī)診斷現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展成為一門獨立的學(xué)科，而鑒別診斷起著總綱的作用，首要的是辨病辨證正確，才能為治療奠定堅實的基礎(chǔ)?！督饏T要略》中處處體現(xiàn)了中醫(yī)的鑒別診斷，一病一證，皆須醫(yī)者細(xì)細(xì)的體會其中的診斷要義，掌握好疾病的鑒別診斷，對于醫(yī)者進行施治及判斷疾病的預(yù)后，至關(guān)重要。