李亞妹,甘云靜,李雅萍

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院腎內(nèi)科,甘肅蘭州 730050）

頸內(nèi)靜脈穿刺置管是中心靜脈置管的首選,主要用于短時(shí)間血管通路的保障[1],如急性腎功能損害,藥物中毒,動、靜脈內(nèi)瘺未成熟或造動、靜脈內(nèi)瘺條件不好的透析患者,頸內(nèi)靜脈置管是維護(hù)臨時(shí)有效血管通路的關(guān)鍵所在,透析患者頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理尤為重要。本科建立了一套完整、可行、有效的維護(hù)措施,收效明顯,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2010年5～9月于本科行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)患者35例,其中女23例,男12例;年齡22～71歲;原發(fā)疾病為慢性腎炎10例,糖尿病腎病8例,腎病綜合征7例、多囊腎4例、高血壓腎病4例、擠壓綜合征致急性腎功能衰竭2例;置管時(shí)間23～108 d。

2 置管方法

采用雙腔導(dǎo)管(瑞典GAMBRO公司)置管,右頸內(nèi)靜脈為頸內(nèi)靜脈置管的首選途徑[2],置管深度以導(dǎo)管頂端位于上腔靜脈至右心房入口處為最佳。置入導(dǎo)管的長度主要取決于穿刺點(diǎn)距鎖骨頭上緣的距離,一般為16 cm。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前 首先向患者及其家屬說明頸內(nèi)靜脈置管的目的及必要性,以取得患者及其家屬的理解與配合,簽訂穿刺同意書。操作前清潔患者頭、頸部皮膚,更衣,將頭發(fā)梳理編成小辮置于操作對側(cè)。告知患者置管過程中的注意事項(xiàng),說明頸內(nèi)靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)以消除其緊張情緒。

3.2 術(shù)中 術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,注意保暖,下頜靠肩。在進(jìn)行靜脈穿刺時(shí),須密切觀察患者面色、呼吸、血壓,觀察其有無心慌、氣短、胸悶、煩躁及大汗等情況發(fā)生。

3.3 術(shù)后

3.3.1 觀察導(dǎo)管處有無滲血、滲液 如置管結(jié)束后在穿刺部位見少量滲血,可用一次性治療巾包裹1袋食鹽(250 g)行局部壓迫或行冷敷壓迫;若滲血持續(xù)不止,則須告知醫(yī)生,再次切開皮膚,并行結(jié)扎止血。

3.3.2 確保留置導(dǎo)管固定 檢查留置導(dǎo)管有無松動、脫落。一旦導(dǎo)管脫出,不可將其直接送回血管。如患者病情不允許重新置入導(dǎo)管,而不得不將其再次送入血管,則必須由專業(yè)人員嚴(yán)格消毒,并在無菌條件下進(jìn)行操作[3]。在使用過程中,縫線易老化斷裂,須經(jīng)常檢查,并及時(shí)將導(dǎo)管雙翼用縫線重新固定。

3.3.3 防止感染 導(dǎo)管在使用過程中,操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,戴口罩、手套,避免重復(fù)使用肝素帽。各種原因?qū)е赂嗡孛彼蓜踊蚴軗p時(shí),要及時(shí)予以更換。在穿刺處有血痂或分泌物結(jié)痂時(shí),不可用手直接取掉,可用生理鹽水或碘伏涂擦。置管后24 h更換無菌紗布敷料,尤其在夏季,患者出汗多,定期更換包扎敷料尤為重要,如發(fā)現(xiàn)敷料上有滲血、滲液或污漬時(shí),須立即更換。敷料可選擇干燥透氣性好的無菌紗布,紗布沿中線剪開2/3,將導(dǎo)管下皮膚覆蓋,再將導(dǎo)管雙翼用單層紗布包裹,用膠布貼于頸部固定,夏季患者易出汗,引起膠布過敏,本科采用頭套套住導(dǎo)管,固定頸部,松緊適度,防止導(dǎo)管脫出。不主張用密閉塑料薄膜以及3 L及3M敷貼,這些材料由于不透氣、細(xì)菌容易繁殖而導(dǎo)致感染,同時(shí)禁止在穿刺局部涂抹其它藥物。

3.3.4 防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 封管時(shí)分別在2個(gè)管腔內(nèi)抽出原有的封管液,用生理鹽水沖洗管腔內(nèi)血液,采用脈沖手法將生理鹽水注入管內(nèi),將管壁附著物沖洗干凈,用適當(dāng)濃度的肝素正壓封管,即推肝素的速度要比退針?biāo)俣瓤?。每?～3次封管可采用濃度為3.3mg/m L肝素鈉注射液(28 m L生理鹽水加入1.25萬U肝素鈉注射液),每周1次封管可采用濃度為5.0mg/m L肝素鈉注射液(18 m L生理鹽水加入1.25萬U肝素鈉注射液)。高凝狀態(tài)的患者可采用2 m L生理鹽水加1.25萬U肝素鈉注射液封管。

3.3.5 防止導(dǎo)管脫落 導(dǎo)管留置時(shí)間長,尤其在夏季,患者出汗多,縫線容易老化斷裂導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。這種情況的發(fā)生可通過每次血透后的例行檢查而避免。另外,減少頸部活動范圍,在穿脫衣服時(shí)注意保護(hù),對煩躁、意識不清患者加強(qiáng)管理,睡眠體位最好采取健側(cè)臥位,防止導(dǎo)管受壓迫及牽拉。為患者認(rèn)真講解注意事項(xiàng),做好宣教工作。

3.3.6 頸內(nèi)靜脈插管只用于透析 盡量避免在此導(dǎo)管上采血、輸血、輸液,減少因此而引起的堵管與感染。指導(dǎo)患者個(gè)人衛(wèi)生,并保持敷料干燥。避免用手抓撓局部皮膚,避免受涼,因?yàn)樯虾粑栏腥境霈F(xiàn)咳嗽時(shí),管腔內(nèi)壓增大,血液返流到管腔內(nèi),增加凝血機(jī)會。

4 小 論

血液透析患者抵抗力差,既往有文獻(xiàn)報(bào)道采用3 L和3 M敷料粘貼覆蓋傷口[4]。這些材料存在一定的缺陷,尤其在夏季,由于溫度高,患者易出汗,易導(dǎo)致感染。而無菌紗布有助于切口透氣,因此本科采用無菌紗布敷料進(jìn)行管道維護(hù)。置管前注意個(gè)人衛(wèi)生,置管后保持縫線干燥,用頭套代替膠布,可安全、牢固地固定導(dǎo)管,正確的封管手法及合適的肝素濃度有助于維持良好的血管通路,減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生,延長留置時(shí)間,為血液透析提供了一條有效的血管通路。

[1] 張本立.梅長林.血液手冊[M].上海:科學(xué)普及出版社,1996:171

[2] 于仲元.血液凈化[M].2版.北京:現(xiàn)代出版社,1994:347

[3] 王蘭,鄭一寧.實(shí)用腎臟護(hù)理及技術(shù)[M].北京:科學(xué)出版社,2008.

[4] 劉輝,王蘇華,楊曉華,等.3粘貼傷口敷料在頸內(nèi)靜脈置管換藥中的應(yīng)用[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,25(4):360-362.