田寬亮 武君麟

生活在重工業(yè)城市，前足損傷的患者基本來源于一線工人，重物砸傷及機器絞傷是主要的致傷原因，恢復患者負重、行走及良好的外形是治療的目的。前足的復合性損傷其治療比較棘手，2002年8月～2008年8月利用3種方法5種皮瓣修復38例，得到滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組38例，均為男性，平均32歲，單純皮膚脫套傷7例，均為重物擠壓后猛力抽出患足所致；復雜性前足損傷31例，重物砸傷15例，機器絞傷16例；趾蹼以遠損傷12例；足中段以遠損傷22例；前足毀損5例；最大皮膚缺損面積11cm×14cm。

1.2 治療方法本組38例，利用3種方法5種皮瓣修復，交腿皮瓣修復4例；足背動脈逆行皮瓣修復12例；對側足背動脈游離皮瓣修復6例，股前外側游離皮瓣修復12例，股前內(nèi)側皮瓣6例皮瓣最大面積12cm×15cm，本組病例為急性、亞急性及延期修復。

2 結果

本組38例皮瓣，無壞死，股前外側游離皮瓣8例臃腫，后期行削薄整形術；2例感染，竇道形成，經(jīng)換藥愈合；2例對側足背動脈游離皮瓣，供區(qū)植皮部分壞死，1例換藥，1例局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復后愈合；1例患足殘留皮膚壞死，經(jīng)后期擴創(chuàng)后愈合；1例交腿皮瓣肥腸神經(jīng)損傷足背外側麻木，半年后自行緩解。皮瓣柔軟，顏色接近周圍皮膚，負重無疼痛及其他特殊不適，滿意率達98％。

3 討論

3.1 修復前足軟組織的目的 盡可能保留諸蔗趾關節(jié)及其以近組織結構，來恢復前足的負重及彈跳功能，滿足患者日常生活及工作的需求[1]。

3.2 前足修復方法的選擇 前足處于遠端肢體的遠端，軟組織損傷后，周圍可利用組織少，不可避免的要采用遠位組織轉(zhuǎn)移來修復。前足功能的特殊性，要求修復組織要耐磨、耐壓、有一定的彈性。按上述要求近年來我院利用3種皮瓣5種方法修復。趾蹼以遠缺損，面積較小，若第1足底深支完整，利用足背動脈逆行皮瓣修復；蔗骨中段以遠前足內(nèi)側缺損，可利用交腿皮瓣修復；蔗骨中段以遠前足外側缺損，可利用肥腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復；前足大面積軟組織缺損，可利用游離皮瓣來修復[2]。基本原則是：（1）能用旋轉(zhuǎn)的不用帶蒂的。（2）能用帶蒂的不用游離的。（3）能用臨近的不用遠隔的。（4）能用簡單的不用復雜的。

3.3 手術時機及創(chuàng)面的處理 清創(chuàng)干凈，Ⅰ期修復創(chuàng)面，有利于組織結構的辨別，增強抗感染能力，避免骨、神經(jīng)、肌腱等重要組織結構裸露而發(fā)生感染和壞死，本組有7例單純皮膚脫套傷和2例重物咂傷的患者急癥行創(chuàng)面修復，效果滿意；在急救生命或合并有其他疾病不能耐受手術的，創(chuàng)面清創(chuàng)后，留待生命體征平穩(wěn)，治療合并癥好轉(zhuǎn)后，壓急性期行創(chuàng)面修復，本組病歷有8例復雜性前足損傷患者，其中5例因偏遠礦區(qū)受傷后，止血效果差，入院后有失血性休克，經(jīng)創(chuàng)面簡單處理后，抗休克抗感染，糾正全身情況后，壓急性期行創(chuàng)面修復，另有3例因陳舊性心梗，經(jīng)心內(nèi)科治療后，壓急性期行創(chuàng)面修復；嚴重的前足損傷，避免感染及殘留壞死組織，需多次擴創(chuàng)，長期換藥的創(chuàng)面可延期修復，本組24例為復雜性前足損傷，經(jīng)2～3次擴創(chuàng)，換藥后延期行創(chuàng)面修復。

3.4 手術的設計及注意事項 根據(jù)臨床實踐，我們的體會有：（1）皮瓣設計要合理，面積一般要比創(chuàng)面大1～2cm，無張力的覆蓋創(chuàng)面，避免血運不暢，并將皮瓣蒂部設計為球拍壯或水滴狀，避免了蒂部血管受壓而出現(xiàn)血管危象。對于交腿皮瓣，蒂部要寬松，要有足夠的長度3～5cm，避免蒂部扭轉(zhuǎn)或受壓而發(fā)生血管危象。（2）在保證皮瓣成活的前提下，皮瓣修剪厚度要適中，尤其交腿皮瓣，最好一次做到外形美觀，適于穿鞋行走。術中皮瓣及受區(qū)止血要徹底，放置負壓引流，利用棉墊適宜的加壓包扎，防止供受區(qū)間積血，避免感染和利于皮瓣與受區(qū)緊密帖服盡快建立血液循環(huán)。（3）要應運嫻熟的顯微外科無創(chuàng)技術切取皮瓣，盡量保留2～3支肌皮支或皮支血管進入皮瓣，術中注意有無血管變易。本組1例足背動脈變易，因此術前最好用多普樂血管探測儀檢查。（4）交腿皮瓣肢體的可靠制動是防止蒂部扭轉(zhuǎn)和皮瓣撕脫的保障，我們采用單臂外固定架代替以往的石膏制動，達到了很好的效果。不但術后肢體可以懸吊，防止皮瓣受壓，有利于靜脈匯流，減輕肢體和皮瓣的水腫，而且便于術后護理及血液循環(huán)的觀察。（5）交腿皮瓣的斷蒂時間，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，3周后開始夾蒂訓練，5～6周逐漸延長夾蒂時間到1～2小時，皮瓣與受區(qū)已建立了較為充分的血液循環(huán)，此時斷蒂較合適，術后皮瓣無明顯水腫，質(zhì)地柔軟無纖維化。

[1]王成琪,王劍利.皮瓣移植術的回顧與展望[J].中華顯微外科雜志,2000,23（1）：12-14.

[2]孫軍,顏屈倫,池雷霆.足踝部軟組織缺損的顯微外科修復實用手外科雜志,2009,23（1）：19-23.