姜定湘 胡玲 彭麗紅 劉小艷 孫陽丹 陳靜琦

（湖南省兒童醫(yī)院手術室，湖南長沙410007）

兒童下肢成角畸形，可因創(chuàng)傷、感染、基因、腫瘤、代謝或外力因素引起［1］，是兒童相當常見的肢體力線異常。8字鋼板法治療兒童成角畸形及10歲以下骨骺釘治療兒童下肢成角畸形在美國首先開展［2］。此手術是我院近幾年來新開展的一種矯正兒童下肢成角畸形的新技術，它操作簡單，效果確切，并發(fā)癥低，為矯正兒童下肢成角畸形提供了一種全新的理念和技術［3］?，F(xiàn)將此手術的術中護理經(jīng)驗，總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月～2010年6月我院行8字鋼板半骺板阻滯術治療兒童下肢成角畸形30例，其中男15例，女15例。年齡1.5～15歲，平均年齡6.4歲，單側手術21例，雙側9例。麻醉方法：靜復全麻加氣管插管。

1.2 手術方法 C型臂透視下確定股骨遠端內外側骺板位置及8字鋼板固定位置。下肢驅血，氣壓止血帶加壓止血，切開皮膚用直徑0.8～1mm克氏針做導針，脛骨遠端正側位透視下確定脛骨遠端內側半骺板固定的螺釘位置，用空心鉆閥鉆入，再用空心拉力螺釘沿導針擰入，勿損傷骺板及關節(jié)軟骨。對于膝外翻病人切口位于膝內側，膝內翻側切口位于膝外側，C型臂透視下檢查空心拉力螺釘固定位置良好。清點器械、敷料無誤，可吸收縫線逐層縫合切口，包扎傷口。

1.3 結果 除1例發(fā)生螺釘退出療效不佳外，其余29例均獲得了滿意療效。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 特殊器械準備 除常規(guī)器械以外，應備大小合適的8字鋼板、空心拉力螺釘盒、克氏針、六角形螺釘起子、電動手搖鉆、驅血帶等，并將這些特殊用物高壓蒸汽滅菌備用。

2.1.2 8字鋼板尺寸大小及螺釘長度的選擇方法根據(jù)患兒年齡骺板寬度及透視下X線的實際情況測量結果來選擇，術前在數(shù)字化X線光片上測量出骺板的厚度，即可預計8字鋼板的長度。螺釘長度以不超過或達到骨骺和干骺端中線為宜。

2.1.3 房間準備 此手術應選擇在防輻射專用手術間、C型臂透視專用手術床進行，將麻醉機及監(jiān)護儀置于手術床頭的左右側，電動氣壓止血帶機及高頻電刀置于手術床的左側，C型臂透視機置于手術床的右側，器械車置于床尾端。各種儀器設備性能良好，均處于備用狀態(tài)。手術時調節(jié)室溫24～26℃。

2.1.4 術前訪視 術前1d訪視患兒及家長，了解病情，除常規(guī)訪視外，應重點進行?？圃L視，并注意個體差異，有針對性訪視。詢問家長患兒有無感冒，檢查患兒局部及全身皮膚有無感染病灶，切口備皮是否符合要求，查看牙齒有無松動，察看患兒行走情況，根據(jù)病情決定是否平車接病人。交代禁食禁飲事宜及注意事項。

2.2 術中護理

2.2.1 巡回護士的配合要點

2.2.1.1 嚴格各項查對制度 除與家長、手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起核對患兒基本情況以外，還應仔細詢問患兒禁食、禁飲時間，仔細核對病人及手術肢體。

2.2.1.2 嚴格控制輸液速度及輸液溫度 首先必須建立有效的靜脈通道，并盡量選擇頭皮、上肢靜脈。用24G＃帶延長管的靜脈留置針穿刺，連接三通及電腦輸液泵，調節(jié)滴速為6～10滴／min或18ml／（kg·h），并接上輸液恒溫加熱器。

2.2.1.3 氣壓止血帶的縛扎方法及壓力要求 根據(jù)患兒年齡大小胖瘦情況，選擇大小合適的氣壓止血袖帶，縛扎在小兒大腿上1／3，縛扎時一定要注意充氣管應置于患兒近心端及大腿外側，松緊適宜，以能伸進二指為宜，患兒大腿皮膚一定要平整千萬不能重疊，否則容易形成壓瘡，對于肥胖的小兒可采取3人縛扎法，即倆人雙手各抱住患兒大腿扎氣壓止血帶的上下緣部位，分別用力將患兒大腿皮膚肌肉向相反方向牽拉，露出縛扎部位，第三人將氣壓止血袖帶縛扎于患兒大腿上1／3處。氣壓止血帶不應扎得太下，太下既影響止血效果又離切口太近，影響消毒鋪單。根據(jù)患兒年齡大小及胖瘦情況調節(jié)壓力至220～300mmHg，時間不宜超過1h。打氣時應在手術醫(yī)生驅血完畢后進行，放氣應緩慢進行，防止驅血肢體缺血而引起再灌注損傷。

2.2.1.4 術中注意保暖 因為術中低溫影響凝血機制，降低免疫能力，提高耗氧，增加心肺負擔，延長麻醉藥物代謝時間，使麻醉時間延長。術中采取的保暖措施重點放在調節(jié)好室溫及床溫。但一般不用熱水袋加溫，以防燙傷。液體使用輸液恒溫加熱器輸入。

2.2.1.5 C型臂透視機使用注意及防護要求 C型臂使用時要置于手術床的右側，使用時便于推進推出。手術人員應穿好防輻射防護服，及時關好手術間的門，與手術無關的人員不要進入手術間，其他工作人員應在觀察間觀看，C型臂透視機的接受球囊應用無菌套套上，防止術中污染無菌手術臺面。

2.2.1.6 高頻電刀使用注意 檢查高頻電刀功能及報警裝置是否完好，選用兒童專用進口負極片，粘貼于患兒肌肉豐滿處，根據(jù)年齡大小調節(jié)功率在20～35Hz，最好選用手控電刀筆頭。

2.2.1.7 選擇配套的電動手搖鉆及充電電池，并預先充好電。

2.2.1.8 體位 取仰臥位，將患兒置于手術床中上1／3～2／3處，便于膝蓋透視的位置。

2.2.1.9 備好急救物品和藥品。嚴格執(zhí)行各項無菌技術操作，控制好參觀人數(shù)，防止切口感染。

2.2.1.10 嚴密觀察病情變化 觀察患兒生命體征、血氧飽和度變化，察看患兒嘴唇，指尖有無發(fā)紺。發(fā)現(xiàn)異常及時采取相應有效的措施進行搶救。

2.2.2 器械護士的配合要點 術前1d熟悉病情，了解手術步驟，術中準確無誤地傳遞手術器械。提前20min洗手，檢查器械及用物是否齊全，與巡回護士共同清點器械敷料。提前套好C型臂球囊保護套，安裝好電動手搖鉆的電池，檢查性能是否良好，并將定位克氏針剪成5根5cm長備用，與醫(yī)生溝通，檢查所需8字鋼板與螺釘大小、長短是否符合要求，另備普通繃帶、無影燈手柄、驅血帶、負壓引流瓶、高頻電刀頭等。

2.3 術后護理

2.3.1 體位 術畢應將患兒頭偏向一側，嚴密觀察病情變化，并及時吸出患兒呼吸道分泌物，防止患兒嘔吐形成嗆咳性肺炎或窒息。將患肢腘窩處用無菌巾墊高，注意肢體處于功能位置。

2.3.2 護送患兒至復蘇室或病房 與復蘇室或病房護士詳細交接班，常規(guī)備呼吸囊，根據(jù)病情需要備氧氣袋，保持輸液的暢通，將患兒病情、液體、病歷、用物與病房或復蘇室護士詳細交接班。囑她們及時給患兒上氧，接好心電監(jiān)護、并備吸引裝置。

2.3.3 與家長詳細交待注意事項 告訴家長應將肩墊墊在肩下，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。同時應注意給患兒保暖，根據(jù)季節(jié)天氣變化及氣溫，蓋厚薄適當?shù)谋蛔樱乐够純盒g后感冒。

3 小結

此手術雖然不算大手術，但對每一個細小的環(huán)節(jié)要求甚高。真正體現(xiàn)了細節(jié)決定成敗，如果哪個環(huán)節(jié)準備不全、不合適、配合不到位，都會影響手術的進程，甚至影響手術的效果和成功。

［1］ 杜曉杰，Peter M Stevens，王萃芳，等.8字鋼板法治療兒童下肢成角畸形［J］.中華矯形外科雜志，2006，14（15）：1140－1142.

［2］ Stevens PM，Maguire，Dales MD，et al Physeal staping for idopathicguna vaigum［J］.J Pediatr Orthop，1999，19（5）：645－646.

［3］ 梅海波.8字鋼板半骺板阻滯術治療兒童下肢成角畸形［J］.臨床小兒外科雜志，2010，9（4）：314－315.