賈冰 郭煥菊 徐春梅

（吉林省微創(chuàng)外科研究所，吉林 長春 130012）

小兒腹股溝斜疝（Indirect inguinal hernia）多因胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致，新生兒期即可發(fā)病，是一種先天性疾病，男性多見，右側較左側多2～3倍，是小兒外科的常見病，其發(fā)病率為0.8%～4.4%[1]。腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊超高位結扎術具有創(chuàng)傷小、痛苦少、康復快、住院時間短、復發(fā)率低等優(yōu)點，得到醫(yī)生及患兒家長的認可。目前，該手術方式已成為治療小兒腹股溝斜疝的首選。2006年1月～2009年12月我科行腹腔鏡下小兒疝囊超高位結扎術52例，效果良好，現(xiàn)將臨床觀察及護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒52例61側，男48例，女4例，男女之比為12∶1。其中右側斜疝45例，左側斜疝16例，臨床體檢發(fā)現(xiàn)52例58側，術中發(fā)現(xiàn)隱性疝3側，年齡最小2歲，最大12歲，平均年齡39個月。

1.2 手術方法 全麻插管，患兒取頭低足高位，沿臍緣做5mm大小的切口，穿刺置入5mm Trocar，建立CO2人工氣腹。氣腹壓力維持在8～12mmHg，置入腹腔鏡，探查后于臍至恥骨中點，腹直肌穿刺置入5mm Trocar，插入無損傷鉗，在疝囊頸外上方稍外側做約0.2cm小切口，刺入尖嘴鉗，在腹腔鏡監(jiān)視下，沿內環(huán)邊緣稍外側于腹膜前潛行至內環(huán)下方進入腹腔，經(jīng)下腹Trocar置入2-0不可吸收線，自內環(huán)處切口拉出線頭，再次刺入尖嘴鉗，沿內環(huán)邊緣對側于腹膜前潛行至超過內環(huán)下方前次出針處進腹腔，拉出另一側線頭，內環(huán)處打結，略上提小切口邊緣，將線結包埋于皮下，解除氣腹，術畢。

1.3 結果 所有病例均順利完成手術，每側手術時間7～15min，平均11.3min。術后恢復良好，術后住院時間2～5d，平均2.7d。出現(xiàn)術后并發(fā)癥2例，疝囊積氣1例，皮下氣腫1例，無腹腔大血管及臟器損傷，無靜脈血栓形成、高碳酸血癥等并發(fā)癥。術后并發(fā)癥均得到及時處理，預后良好。術后隨訪時間最長3年，無復發(fā)病例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 檢查準備 常規(guī)血、尿、肝功能及凝血象檢查，小兒肢端采血困難者，如果選擇腹股溝部位采血，由于患兒哭鬧，可能造成疝內容嵌頓，陰囊腫大，故應注意保護陰囊，切勿誤傷。采血完畢，應及時把脫出的疝內容物還納、復位。

2.1.2 皮膚準備 臍部是放置腹腔鏡Trocar的主要通道，但臍部皺褶多，常有污垢和細菌存留，因此，術前臍部皮膚清潔是預防切口感染的重要措施之一。術前1d常規(guī)清潔消毒腹部、腹股溝區(qū)和會陰部皮膚，臍部重點清潔。先給予溫水濕化臍部5～10min，用棉簽輕輕擦拭后再用雙氧水擦拭，然后用清水清洗臍部2次，完畢后置一碘伏棉球于臍窩并固定，于次日手術前取出。清潔臍部時動作宜輕柔，以免損傷臍部影響手術Trocar孔[2]。

2.1.3 胃腸道準備 嬰幼兒術前禁飲食水4～6h，兒童禁飲食水6～8h；入手術室前排空大、小便，嬰幼兒可應用小兒開塞露協(xié)助，不需留置胃、尿管。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 由于建立人工CO2氣腹以及術中采用頭低腳高體位，腹腔鏡手術對小兒循環(huán)、呼吸和內環(huán)境的影響比常規(guī)手術更加明顯。因此，術后應密嚴觀察患兒神志及表情變化，或給予心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測體溫、脈搏，嚴密觀察呼吸和血氧飽和度，如有異常及時通知醫(yī)生。

2.2.2 保持呼吸道通暢 患兒去枕平臥，頭偏向一側，避免嘔吐和誤吸，防治因舌后墜引起窒息的發(fā)生。對呼吸道分泌物多的患兒應及時清理分泌物，保持氣道通暢，注意觀察患兒呼吸頻率和節(jié)律，注意有無喉痙攣和喉頭水腫的發(fā)生，一旦發(fā)生，應保持患兒安靜，減少耗氧量，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和激素類藥物，必要時進行氣管插管。本組病例中4例患兒發(fā)生嘔吐，經(jīng)及時處理后無窒息的發(fā)生。

2.2.3 基礎護理 由于手術的對象是小兒，所以對家長的術后護理尤為重要。術后注意保護好傷口，特別是嬰幼兒，不要讓孩子將覆蓋在傷口上的紗布抓掉；更不能因大小便弄臟紗布而污染傷口，造成傷口感染、化膿。手術后患兒應取側臥位，并在會陰部墊條狀棉質尿布，如果右側手術，應讓患兒取左側臥位。

2.2.4 預防意外損傷 使用氯胺酮后有半數(shù)以下的患兒可發(fā)生躁動，少數(shù)患兒出現(xiàn)幻覺、譫妄以及四肢不隨意運動[3]?；純嚎赡軙蛔杂X地拔除氧氣管、輸液管等。因此，應對患兒進行保護性約束，雙手進行功能位固定，一旦躁動發(fā)生，應去除誘因，必要時可遵醫(yī)囑給予患兒鎮(zhèn)靜劑。本組病例中3例患兒出現(xiàn)躁動，經(jīng)對癥處理后無意外損傷的發(fā)生。

2.2.5 腹部體征觀察 術后觀察患兒膀胱區(qū)情況，術后2～3h督促患兒自解小便，協(xié)助患兒坐起、側臥或站于床邊小便，避免膀胱過度鼓脹，不能自解小便。注意患兒有無腹痛、陰囊腫脹，腹部中小切口有無滲液等情況，患兒哭鬧不止，則腹壓增加、腹脹，要報告醫(yī)生，查明原因后再做處理。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察和護理 （1）疝囊積氣與皮下氣腫：疝囊積氣是由于術畢未完全排空腹腔內CO2氣體所致；皮下氣腫是由于小兒腹壁薄，腹肌肌力弱，戳孔皮膚切口稍大，操作時間過長，或術中Trocar脫落所致；但因腹內壓力低，氣腫范圍一般較小，術后可很快自行吸收[4]；（2）肩背疼痛：一般是人工氣腹注氣時使第7～12肋間神經(jīng)受到壓力刺激及膈肌向上移動、伸展引起，按摩雙肩及背部，可緩解疼痛，必要時給予止痛藥物。疼痛癥狀一般在術后3～4d內消失；（3）惡心、嘔吐：主要與CO2氣腹及麻醉藥物有關，護理要點：術后患兒取去枕平臥位，頭偏向一側；及時清除口鼻腔分泌物，避免誤吸；術后6h無惡心、嘔吐者，可先喝少量溫水，無不適可進流食或半流食，1d后進普食，進食時應少量多餐，忌產氣食物；（4）臟器損傷的觀察：多為空腔臟器損傷，如胃、腸道、膀胱等，其中以小腸損傷最為多見，表現(xiàn)為腹腔感染。護理要點：嚴格控制患兒術前禁食水的時間；鼓勵患兒術前排尿；必要時，術前留置胃管、尿管；術后要嚴密觀察腹部情況、生命體征及全身情況，如患兒出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、心率加快、血壓下降等應考慮有內出血的可能，及時通知醫(yī)生處理；（5）復發(fā)：腹壓突然劇烈增加是引起復發(fā)的主要原因。出院時，向患兒家屬講解引起腹壓增加的因素，并盡量避免。

2.2.7 出院指導 出院時向患兒家長講解注意事項 避免哭鬧及過度活動；合理飲食，防止便秘；防止受涼和上呼吸道感染、咳嗽。

3 小結

小兒腹股溝斜疝多為先天性腹膜鞘突未閉所致，疝囊常與精索和睪丸附著緊密。小兒處于發(fā)育過程，所以手術時，多不需切除疝囊和修復腹股溝管后壁，僅需高位結扎疝囊。兒童處于生長發(fā)育期，住院后環(huán)境適應能力差，心理護理的優(yōu)劣直接影響患兒的治療效果[5]。術前悉心進行心理溝通，術后加強生命體征的監(jiān)測、注意保持呼吸道通暢、做好基礎護理、預防意外損傷的發(fā)生、加強并發(fā)癥的觀察和護理、正確的康復指導，力爭獲得患兒和家長的積極配合，是減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，達到最佳治療效果的保證。

[1]李正，王慧貞，吉士俊.實用小兒外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：527.

[2]李健文，鄭民華.腹腔鏡腹股溝疝修補術后的復發(fā)與并發(fā)癥分析[J].外科理論與實踐，2002，7（6）：431.

[3]黃忠清，何翠香.小兒氯胺酮麻醉術后的護理體會[J].右江醫(yī)學，2001，29（2）：265-268.

[4]李慶浩.微型腹腔鏡手術在小兒外科的臨床應用[J].泰山醫(yī)學院學報，2007，28（8）：617-620.

[5]劉海燕.住院兒童的心理護理[J].中華現(xiàn)代兒科學雜志，2004，（3）：268.