張旭日

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，海南 ?？?570311)

急性肺栓塞具有誤診率高、漏診率高和死亡率高三大臨床特點(diǎn)，是嚴(yán)重危害身體健康的疾病。我國近年來由于醫(yī)務(wù)人員對該病的認(rèn)識提高和臨床診斷水平的提高，在臨床上也經(jīng)常見到。心電圖方便、迅速、無創(chuàng)、廉價，常成為此類患者首選的檢查手段，其改變雖具有非特異性、非診斷性，但有一定的參考價值。本文就急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)及臨床意義做一綜述。

1 竇性心動過速

竇性心動過速是肺栓塞者最常見的心電圖異常。動物實(shí)驗報道犬急性肺栓塞后竇性心動過速發(fā)生率100%，頻率在101～140次/min之間，伴有非特異性ST-T改變[1]?？赡芘c肺動脈高壓、右心室擴(kuò)張、室間隔左移、擠壓左室造成每搏輸出量下降，心率加快有關(guān)，存在竇性心動過速者預(yù)后差。Escobar等[2]研究644例血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者，發(fā)現(xiàn)竇性心動過速是30 d內(nèi)全因死亡的獨(dú)立危險因素。老年患者肺栓塞癥狀和體征更不典型，Masotti等[3]綜述1987年以后的相關(guān)研究后發(fā)現(xiàn)老年患者竇性心動過速發(fā)生率高(18%～62.5%)，建議無法解釋的老年竇性心動過速患者要注意肺栓塞的可能。

2 T波倒置

急性肺栓塞患者胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的發(fā)生率為40%。可能機(jī)制：(1)肺動脈栓塞導(dǎo)致血流機(jī)械性堵塞，肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓，右心室壓力負(fù)荷增加，右心室擴(kuò)張和右室游離壁伸展，引起復(fù)極異常；(2)右室壓力負(fù)荷增加致心內(nèi)膜缺血。T波倒置自V1至V6呈逐漸減少、變淺趨勢。治療后胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置呈規(guī)律性動態(tài)變化，表現(xiàn)為溶栓或抗凝治療后胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深及發(fā)生率增高，至治療后1周內(nèi)達(dá)高峰，以后逐步下降至恢復(fù)正常。劉丁等[4]和Yoshinaga等[5]發(fā)現(xiàn)溶栓治療后T波倒置高峰時，肺動脈壓及右室/左室舒張末期內(nèi)徑比值均比治療前明顯降低，認(rèn)為治療后胸前導(dǎo)聯(lián)T波變化可用于療效判斷[4-5]。

急性肺栓塞和急性冠脈綜合征均可出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，應(yīng)注意鑒別。Kosuge等[6]報道，急性肺栓塞患者T波倒置通常出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1和V2，較少出現(xiàn)在Ⅰ、aVL、V3-V6；88%的急性肺栓塞患者Ⅲ和V1導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)T波倒置，而急性冠脈綜合征患者Ⅲ和V1導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)T波倒置者僅有1%，Ⅲ和V1導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)T波倒置用于診斷急性肺栓塞的敏感性、特異性、陽性預(yù)告值、陰性預(yù)告值分別為88%、99%、97%、95%。

3 ST段移位疑似急性冠脈綜合征

大約有1/3的急性肺栓塞患者表現(xiàn)(包括胸痛、肌鈣蛋白升高和心電圖改變)類似急性冠脈綜合征，急性肺栓塞和急性右室心肌梗塞的鑒別尤為困難[7]。70%以上的急性肺栓塞患者心電圖有心肌缺血樣改變，包括T波倒置、ST段壓低或抬高[8]。

急性肺栓塞患者ST段抬高者非常少見，但一旦出現(xiàn)卻經(jīng)常誤診為急性ST段抬高型心肌梗塞。Neble等[9]報道一例無癥狀患者，前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高擬診為急性前間壁心肌梗塞，冠脈造影結(jié)果正常，肺動脈CTA證實(shí)次大面積肺栓塞。Lin等[10]報道一例V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，擬診為急性前間壁心肌梗塞，冠脈造影結(jié)果正常，肺動脈造影證實(shí)肺栓塞。Yeh等[11]報道一例患者，胸痛、氣促、心電圖V3-V6ST段抬高，超聲心動圖示右室擴(kuò)張和右心功能不全，急診肺動脈CTA示雙側(cè)肺動脈血栓。急性肺栓塞時前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的可能機(jī)制是：室間隔或右室側(cè)壁心肌過度牽張的對應(yīng)性改變。雖然急性肺栓塞出現(xiàn)ST段抬高與急性心肌梗塞鑒別非常困難，Lin等[10]認(rèn)為通過仔細(xì)分析有可能早期做出正確的診斷，包括：(1)典型急性Q波性心肌梗塞患者，隨著病情演變，最初出現(xiàn)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)會出現(xiàn)Q波，急性肺栓塞患者ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)不會出現(xiàn)Q波。(2)同時出現(xiàn)肺栓塞的其他心電圖異常。(3)有肺栓塞的危險因素，而無冠心病的危險因素。

4 SⅠQⅢTⅢ

常出現(xiàn)SⅠ、QⅢ、TⅢ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ及SⅠQⅢTⅢ中的一種或幾種表現(xiàn)[12]。SⅠQⅢTⅢ型改變可擴(kuò)展到aVF導(dǎo)聯(lián)，或合并下壁導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高。一般認(rèn)為，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波振幅達(dá)0.15 mV以上即有診斷意義，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)多呈QR型或qR型，Ⅱ?qū)?lián)、aVF導(dǎo)聯(lián)一般不出現(xiàn)Q波。T波倒置除Ⅲ導(dǎo)聯(lián)外，也可見于aVF導(dǎo)聯(lián)，SⅠQⅢTⅢ圖形應(yīng)與急性下壁心肌梗死相鑒別：急性下壁心肌梗死常在Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)及aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高或明顯壓低。如發(fā)生Q波，常是3個導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)病理性Q波，很少單一出現(xiàn)在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上；而急性肺栓塞時。Q波常常局限在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上，最多波及到aVF導(dǎo)聯(lián)，很少波及到Ⅱ?qū)?lián)，且Q波常常達(dá)不到病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)。心電圖正常變異可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ，但無任何臨床癥狀，心率不快，長時間固定不變。

SⅠQⅢTⅢ由McGinn等[13]于1935年首次描述并一直被認(rèn)為是肺栓塞的心電圖特點(diǎn)。但這種“典型”的心電圖表現(xiàn)并不常見，主要見于大面積肺栓塞和次大面積肺栓塞[4]。也可以說，心電圖出現(xiàn)SIQⅢTⅢ改變者病情重，預(yù)后差、死亡率高[14]。

肺栓塞時右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率約為25%[15]，多為一過性改變，常在右心血流動力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失。伴隨胸痛發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯不是前降支第一穿隔支以上水平阻塞，就是肺栓塞。對于突然發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯應(yīng)高度警惕急性肺栓塞。Petrov[16]發(fā)現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯主要見于肺動脈主干栓塞而非末梢動脈栓塞者，心電圖出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯者死亡率高[14]。出現(xiàn)右束支阻滯的原因，可能與肺動脈主干栓塞，右室迅速擴(kuò)張、右束支過度牽張致室內(nèi)傳導(dǎo)延遲有關(guān)。

5 房性心律失常

肺栓塞時心電圖可出現(xiàn)心房顫動和心房撲動，多為一過性，可能與右房擴(kuò)大和負(fù)荷加重有關(guān)。由于心率加快可起明顯的血流動力學(xué)變化，從而加重已經(jīng)存在的心肌缺氧和循環(huán)衰竭。

6 肺型P波

肺栓塞時心電圖上可見到肺型P波，可能由右心房擴(kuò)大或肥厚所致。

7 同時出現(xiàn)多種心電圖異常

急性大面積肺栓塞時，同時出現(xiàn)多種心電圖異常，有助于判斷病情和肺動脈壓。Yoshinaga等[17]研究發(fā)現(xiàn)，急性大面積肺栓塞時，11種常見心電圖異常中(包括心律失常、肺型P波、電軸右偏、電軸左偏、右束支傳導(dǎo)阻滯、SⅠQⅢTⅢ、低電壓、順鐘向轉(zhuǎn)位、ST段抬高、ST段壓低、T波倒置)，心電圖異常同時出現(xiàn)的種類數(shù)目與平均肺動脈壓顯著正相關(guān)。平均肺動脈壓≥45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者至少同時出現(xiàn)5種心電圖異常。

綜上所述，急性肺栓塞是臨床常見疾病，正確掌握急性肺栓塞常見的心電圖表現(xiàn)，同時結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查結(jié)果，有助于對急性肺栓塞作出及時的診斷，并盡早識別高?；颊?，從而能夠及時治療，顯著改善患者的預(yù)后。

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