林月雙，江錦芳 綜述，黃春葉 校對(duì)

（1.貴港市人民醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第八臨床醫(yī)學(xué)院，廣西 貴港 537100；2.廣西壯族自治區(qū)腫瘤防治研究所，廣西 南寧 530021）

鼻咽癌是我國十大常見的惡性腫瘤之一，且以華南地區(qū)發(fā)生率較高，發(fā)病年齡以30～60歲多見。因鼻咽癌解剖學(xué)特點(diǎn)、特殊的生物學(xué)行為及對(duì)放射線的敏感性，決定了放射治療成為其首選及主要的治療方法，目前已得到大家的公認(rèn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及人們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)程度不斷提高，鼻咽癌患者不僅僅尋求控制癥狀，延長生存時(shí)間，更重要的是追求更高的生活質(zhì)量。但是，疾病本身及放療產(chǎn)生的嚴(yán)重毒副作用，如：放射性皮炎、急性口腔黏膜炎、張口困難等，不僅造成患者身體形象及心理改變，而且增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者喪失治療信心，產(chǎn)生悲觀情緒，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。對(duì)鼻咽癌放療患者進(jìn)行循證護(hù)理，能提高患者的生存質(zhì)量[1]。筆者針對(duì)鼻咽癌放療患者出現(xiàn)的并發(fā)癥、心理反應(yīng)護(hù)理及循證應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下：

1 鼻咽癌患者放療常見并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策

1.1 急性皮膚反應(yīng) 放射治療是鼻咽癌患者的首選治療方法，在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)正常組織細(xì)胞不可避免地造成一定的損傷，急性皮膚反應(yīng)是放射治療中最常見的并發(fā)癥，皮膚損傷與射線劑量呈正相關(guān)。李素艷等[2]研究顯示皮膚受照射5 Gy就可形成紅斑，20～40 Gy可形成上皮脫落及皮膚潰瘍；87%～96%的放療患者會(huì)出現(xiàn)皮膚紅斑，其中濕性脫皮的反應(yīng)率為10%～15%[3]，加上化療的疊加反應(yīng)更加重皮膚反應(yīng)，表現(xiàn)為早期照射野出現(xiàn)瘙癢、紅斑、色素沉著、干性脫皮、水皰、糜爛，繼之出現(xiàn)濕性皮炎等，嚴(yán)重的可繼發(fā)潰瘍和壞死，重者被迫中斷放射治療，患者十分痛苦，影響了其生活質(zhì)量，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。國內(nèi)學(xué)者鐘文歡等[4]研究結(jié)果表明：放射皮膚保護(hù)劑能明顯地降低鼻咽癌患者放射性皮炎的發(fā)生程度,提高皮膚的耐受能力，有效減少皮炎的發(fā)生。我院應(yīng)用“奧克噴”射線保護(hù)劑在患者放療前后均勻噴灑于照射野皮膚，也取得良好的效果。但是該保護(hù)劑價(jià)格較昂貴，對(duì)于經(jīng)濟(jì)能力差的患者難以接受，制約了該產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用。

1.2 放射性口腔黏膜炎 鼻咽癌放射治療過程中還常常發(fā)生放射性口腔黏膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為46%～78.1%[5]。因口腔黏膜潮濕，血供豐富，且口腔pH值變化較大，易受輻射損傷，輕者口腔黏膜出現(xiàn)充血水腫；重者口腔黏膜出現(xiàn)白膜反應(yīng)，甚至潰瘍和滲血等癥狀，部分患者合并有不同程度的低熱和呼吸困難，少數(shù)患者因吞咽疼痛而不能進(jìn)食，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良，甚至水、電解質(zhì)平衡紊亂，嚴(yán)重者終止放療，使療效降低。因此，如何避免和減輕鼻咽癌放療引起的口腔黏膜炎成為醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的重要課題。劉燕等[6]、李女等[7]認(rèn)為在患者放療前口含冰塊或甘草冰塊可降低局部黏膜溫度與血供，對(duì)放射性口腔黏膜損傷有一定的預(yù)防或治療作用，與常規(guī)護(hù)理組對(duì)比口腔黏膜損傷明顯減輕。隨著放療時(shí)間的增加，放射性口腔黏膜炎發(fā)生率逐漸上升，而且程度逐步加重。楊春暉等[8]采用蒙脫石散和自配漱口液（鹽水加慶大霉素、地塞米松、維生素B12、利多卡因）交替含漱，能減輕口腔黏膜損傷的程度，延遲口腔黏膜損傷的發(fā)生時(shí)間。

1.3 放療后張口困難 張口困難是鼻咽癌根治性放療后的一種晚期放射性損傷，是鼻咽癌根治放療的后遺癥之一。主要為顳頜關(guān)節(jié)和咬肌受到高劑量照射造成損傷導(dǎo)致纖維化引起[9]。照射劑量對(duì)張口困難有重要影響，劑量越高，張口困難發(fā)生率也隨之增高，顳頜關(guān)節(jié)受照劑量與張口困難的發(fā)生呈正相關(guān)。而年齡、性別、放療前腫瘤的范圍與放療后張口困難是否有關(guān)聯(lián)還存在爭議，而且學(xué)者們普遍認(rèn)為：放射性纖維化是一個(gè)不可逆的過程，臨床表現(xiàn)為張口困難、咬肌變硬呈板狀、張口疼痛、抽搐等，嚴(yán)重者牙關(guān)緊閉，言語及進(jìn)食困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。一旦張口困難發(fā)生，往往呈進(jìn)行性加重，臨床無特殊治療措施，因此重在預(yù)防。近來“調(diào)強(qiáng)適形放療”的廣泛應(yīng)用，有望在給予腫瘤高劑量照射的同時(shí)盡量保護(hù)正常組織，以減少放療后遺癥的發(fā)生率；但頭面部蜂窩組織炎和后磨牙區(qū)牙周炎可導(dǎo)致嚴(yán)重的張口困難及軟組織纖維化。戴勤等[10]對(duì)鼻咽癌患者放療后進(jìn)行頸部“米字操”訓(xùn)練，在預(yù)防頸部軟組織纖維化方面有明顯的作用。張志娟等[11]對(duì)患者進(jìn)行“頭頸部功能鍛煉操”訓(xùn)練，有助于促進(jìn)血液循環(huán)和炎性產(chǎn)物的吸收，預(yù)防纖維組織粘連，有效防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮，降低了張口困難的發(fā)生率。鼻咽癌放療難以避開唾液腺,易引起口干、口腔感染，通過鼓漱、咽津、按摩可促進(jìn)唾液分泌，養(yǎng)陰生津，減輕口干癥狀，從而減少放射性口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生。每日進(jìn)行叩齒、張口運(yùn)動(dòng)，按摩顳頜關(guān)節(jié)，能預(yù)防肌肉萎縮，防止放射性張口困難發(fā)生。我院指導(dǎo)患者每天張口、叩齒鍛煉300次，收到良好的效果。

1.4 放療患者的心理反應(yīng)及護(hù)理 癌癥患者普遍對(duì)癌癥缺乏正確的認(rèn)識(shí)，往往把癌癥同死亡等同起來，因此，患者一旦被確診為鼻咽癌，會(huì)伴有不同程度的心理問題，往往表現(xiàn)出焦慮、緊張、恐懼、抑郁或疑慮等心理反應(yīng)，甚至出現(xiàn)心理障礙,喪失治療信心。在治療中出現(xiàn)的各種毒性反應(yīng)也會(huì)進(jìn)一步影響患者的心理狀態(tài)，影響治療的順利完成[12]。對(duì)鼻咽癌放療患者進(jìn)行心理治療干預(yù)，其抑郁、焦慮、驚恐、敵對(duì)等情緒顯著低于未治療者[13]?！叭绦睦砀深A(yù)”對(duì)鼻咽癌患者順利治療有十分重要的意義，通過醫(yī)院、家庭、社會(huì)支持，宣傳放療知識(shí)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)癌癥，接受現(xiàn)實(shí)，調(diào)整好應(yīng)對(duì)治療的心態(tài)，有助于緩解放療后鼻咽癌患者的心理障礙，減輕放療副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量[14-15]。從目前國內(nèi)外檢索到的文獻(xiàn)資料中發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌放療過程中出現(xiàn)的放射性皮炎、急性口腔黏膜炎、張口困難、吞咽困難及心理反應(yīng)等并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，只是從單一層面上進(jìn)行，沒有從多層次、多方位上采取有效措施來解決問題，存在一定的局限性。如何對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行多方位、系統(tǒng)的護(hù)理，緩解患者的心理壓力，幫助患者增強(qiáng)適應(yīng)能力，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，是我們今后努力的方向。

2 鼻咽癌放療患者的循證應(yīng)用現(xiàn)狀

近年來受循證醫(yī)學(xué)思想影響產(chǎn)生了循證護(hù)理學(xué)(EBN)，其核心是運(yùn)用最新最好的科學(xué)證據(jù)為患者提供服務(wù)，是一種科學(xué)的思維方法，運(yùn)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理工作是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)[16]。

如何運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法解決腫瘤臨床護(hù)理中的問題，在臨床護(hù)理中的報(bào)道呈增長態(tài)勢(shì)。王愛梅等[17]報(bào)道：循證護(hù)理組在放療1周后開始對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行口腔護(hù)理的健康教育，并根據(jù)口腔黏膜、真菌、pH值選擇相應(yīng)漱口液治療口腔黏膜炎，與常規(guī)護(hù)理組比較，口腔黏膜炎發(fā)生率及強(qiáng)度均有所下降，兩組口腔黏膜炎及口腔感染發(fā)生率比較，均P＜0.05。循證護(hù)理組可減少口腔黏膜炎的發(fā)生，并促進(jìn)口腔潰瘍的早期愈合。馬惠麗等[18]、李文霞等[19]亦報(bào)道：將循證護(hù)理應(yīng)用于鼻咽癌放療患者的護(hù)理實(shí)踐中，制定有效的護(hù)理措施，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的治療效果，但這些報(bào)道尚缺乏臨床隨機(jī)對(duì)照研究等證據(jù)資料，且沒有結(jié)合患者的心理特征進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)及整體生活質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)探討，具有一定的局限性。

3 小結(jié)

目前越來越多的臨床護(hù)理工作者對(duì)循證護(hù)理有了一定的了解和研究，但由于循證護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，還處于起步階段，尚需要更為廣泛和深入的研究。如何根據(jù)鼻咽癌患者不同心理特征進(jìn)行心理干預(yù)并結(jié)合目前鼻咽癌放療并發(fā)癥防治、護(hù)理等相關(guān)研究成果進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理，提高患者對(duì)治療的依從性和護(hù)理效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，并通過循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析，得出其有效性和安全性等指標(biāo)的評(píng)價(jià)，以更好的指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，是我們今后研究的方向。

[1]劉建平.循證護(hù)理學(xué)方法與實(shí)踐[M].北京:科學(xué)出版社,2007:325.

[2]李素艷,高 黎,殷蔚伯,等.金因肽對(duì)急性放射性黏膜炎及皮炎的作用[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2002,11(1):30-32.

[3]Fisher J,Scott C,Stevens R,et al.Randomized phaseⅢstudycomparing best supportive care to biafine as a prophylactic agent for radiation-induced skin toxicity for women undergoing breast irradiation:Radiation herapy oncology group[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,48(5):1307-1310.

[4]鐘文歡,馮惠霞,蔣紅花,等.放射治療皮膚防護(hù)劑預(yù)防鼻咽癌放射性皮炎的療效觀察及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8（4）:864-865.

[5]陳金姣.鼻咽癌放療致口腔黏膜炎的防護(hù)進(jìn)展[J].全科護(hù)理,2010,8(7):1957-1959.

[6]劉 燕,王 蓉,陳 曄,等.甘草冰塊對(duì)鼻咽癌放療致口腔黏膜放射損傷防護(hù)的臨床研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(5):469-470.

[7]李 女,林 健,周雪江,等.口含冰塊防治鼻咽癌放射性口腔黏膜反應(yīng)的療效觀察[J].當(dāng)代護(hù)士,2010,2:58-59.

[8]楊春暉,陳 雍,方 平,等.口腔黏膜損傷的臨床觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(2):41-42.

[9]李 楓,魏寶清.鼻咽癌放療后張口困難的臨床研究[J].腫瘤學(xué)雜志,2006,12(4):293-295.

[10]戴 勤,劉麗華,李 萍,等.米字操預(yù)防鼻咽癌放療后頸部肌肉纖維化的效果研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(21):1927-1928.

[11]張志娟,佘燕萍,陳昱明,等.頭頸部功能鍛煉操加軟木塞法預(yù)防鼻咽癌放療后張口困難[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(7):84-85.

[12]劉翠容,張金桃,周富玲,等.中晚期鼻咽癌患者同步放化療的心理護(hù)理[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,4:604-605.

[13]黃 虹.心理干預(yù)對(duì)放療后鼻咽癌患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(12):1861-1863.

[14]許小蓉.心理干預(yù)對(duì)鼻咽癌患者放療治療的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(7):779-780.

[15]吳彩芹,薛興歡,杜小瀅,等.對(duì)鼻咽癌放療患者全程實(shí)施心理干預(yù)的調(diào)查與分析[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(8):609-611.

[16]胡 雁,李曉玲.循證護(hù)理的理論與實(shí)踐[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2007:12.

[17]王愛梅,楊志鳳.循證護(hù)理在預(yù)防放化療患者口腔黏膜炎中的應(yīng)用[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào).醫(yī)學(xué)版,2006,41(4):811-812.

[18]馬惠麗,張麗東,蘇海燕.循證護(hù)理在鼻咽癌患者放療中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(16):1840-1841.

[19]李文霞,王 紅,韓冬梅.循證護(hù)理在鼻咽癌放療并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2008,29(16):1373-1374.