鄒翼霜，張美琪，沈東鋒，宋美紅，金 研，殳 儆

（嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

甲型H1N1流感（簡(jiǎn)稱甲流）為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型HlNl流感病毒株，人群普遍易感，重癥病例病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。孕產(chǎn)婦是甲流的高危人群，一旦感染甲流易演變成重癥甚至危重癥，死亡率較高。2009年11月至12月，本院重癥監(jiān)護(hù)室收治危重癥甲流孕產(chǎn)婦5例，經(jīng)積極救治，均治愈出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，均符合衛(wèi)生部第3版甲流診療方案中重癥與危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，年齡20～30歲；孕20周1例，孕35周剖宮產(chǎn)后1例，足月妊娠剖宮產(chǎn)后3例。

1.2 救治和轉(zhuǎn)歸 2例產(chǎn)婦行氣管插管機(jī)械通氣，1例孕婦、2例產(chǎn)婦用BiPAP無創(chuàng)通氣；使用奧司他韋抗病毒治療，并予對(duì)癥、支持治療。5例機(jī)械通氣5～16d后均成功撤機(jī)，治愈出院，住院時(shí)間8～22d；1例孕20周孕婦治愈出院1周后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院終止妊娠；4例產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)褥期并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 生命體征監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸頻率和節(jié)律、脈搏氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈血?dú)庋鹾锨闆r，發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)處理，使SpO2＞90%。

2.2 用藥護(hù)理 根據(jù)衛(wèi)生部第3版甲流診療方案[1]，5例均使用奧司他韋抗病毒治療，予奧司他韋膠囊150mg口服2次／d，氣管插管患者經(jīng)胃管鼻飼，嚴(yán)密觀察藥物療效和副作用。本組患者用藥后第2天體溫逐漸下降到正常范圍，無1例發(fā)生不良反應(yīng)。

2.3 機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)

2.3.1 無創(chuàng)通氣監(jiān)護(hù)

2.3.1.1 心理護(hù)理 上機(jī)時(shí)，護(hù)士守護(hù)在患者身邊，解除患者的恐懼心理，指導(dǎo)患者正確配合，直到人機(jī)協(xié)調(diào)。本組1例孕20周患者由于病情變化迅速，胸悶氣促明顯，加之進(jìn)病房后無家屬陪護(hù)，擔(dān)心疾病預(yù)后，害怕藥物及治療對(duì)胎兒產(chǎn)生影響，心情焦慮，不能耐受無創(chuàng)通氣，醫(yī)護(hù)人員向其說明無創(chuàng)通氣治療能減輕肺部病變，鼓勵(lì)患者接受治療，患者理解后能積極配合。

2.3.1.2 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié) 選用通氣模式S／T，調(diào)節(jié)氧濃度40%～60%，吸氣壓力（IPAP）12～18 cmH2O，呼氣壓力（EPAP）4～8cmH2O，呼吸頻率12～20次／min。根據(jù)血?dú)夥治觥⑿穆?、SpO2變化及時(shí)調(diào)整參數(shù)。甲流患者病變初期肺部有大量炎性滲出，對(duì)無創(chuàng)正壓通氣依賴性較明顯，故EPAP初始設(shè)置為6～8cmH2O，盡量減少無創(chuàng)通氣中斷時(shí)間。如果患者出現(xiàn)SpO2＜85%、呼吸頻率＞45次／min或＜8次／min、昏迷等癥狀，及時(shí)氣管插管行機(jī)械通氣。本組1例孕20周患者無創(chuàng)通氣3d后氧合改善，暫停無創(chuàng)通氣，改面罩吸氧后出現(xiàn)胸悶、痰液增多、氧合下降等情況，立即繼續(xù)無創(chuàng)通氣，4d后氧合改善，撤機(jī)改鼻導(dǎo)管吸氧；其余2例患者無創(chuàng)通氣配合良好，無創(chuàng)通氣5d后氧合改善，撤機(jī)改鼻導(dǎo)管吸氧。

2.3.2 有創(chuàng)通氣監(jiān)護(hù)

2.3.2.1 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié) 2例用PCV模式，壓力控制（PC）10～15cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）12～20cmH2O，呼吸頻率12～15次／min，氧濃度40%～80%，常規(guī)行動(dòng)脈血?dú)夥治?次／d，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)壓力支持水平及各參數(shù)。本組1例患者入院時(shí)有大量粉紅色泡沫痰，用高PEEP機(jī)械通氣后，逐漸轉(zhuǎn)為白色稀薄水樣痰，量逐漸減少；1例患者入院后第3天并發(fā)嚴(yán)重的低氧血癥，在PEEP 18cmH2O、吸氧濃度80%的條件下出現(xiàn)大量粉紅色泡沫痰，SpO288%，動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮?0mmHg，立即配合醫(yī)生采取控制性肺膨脹技術(shù)[2]改善氧合，予 PC 0cmH2O、PEEP 40 cmH2O、氧濃度100%，持續(xù)40s后改回原通氣模式，設(shè)置PEEP 20cmH2O，SpO2上升至95%，1h后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪狙醴謮?6mmHg，PEEP改回18cmH2O。

2.3.2.2 氣胸監(jiān)護(hù) 危重癥甲流患者需要使用高PEEP治療，可影響回心血量，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，血壓下降，還可引起氣壓傷，出現(xiàn)氣胸，因此，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肺部呼吸音、SpO2的變化，防止氣壓傷的發(fā)生。本組1例入院第14天，SpO2突然下降至91%，聽診右下肺呼吸音低，床邊攝胸片顯示右側(cè)氣胸，即行胸腔閉式引流術(shù)，引出大量氣體后，SpO2上升至96%，引流術(shù)后第2天，拔除胸腔引流管，SpO2為98%。

2.3.2.3 氣道吸引改進(jìn) 用封閉式吸痰管吸痰，能在吸引過程中不中斷機(jī)械通氣，減少壓力的改變，有效減輕吸引性低氧血癥，并可隨時(shí)吸引，還有利于防止院內(nèi)感染的發(fā)生；采用快速吸痰法，吸引時(shí)按下負(fù)壓按鈕，由淺而深吸引，時(shí)間＜10s，禁忌一插到底，以免引起患者嗆咳，吸痰完畢將吸痰管完全退出氣管插管外，避免增加氣道阻力[3]；適時(shí)吸痰，減少吸痰次數(shù)，從而減少對(duì)患者的機(jī)械刺激[4]，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸窘迫、聽診聞及痰鳴音、氣道高壓報(bào)警或患者要求吸痰時(shí)吸痰，注意觀察痰液顏色、性狀，吸引過程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心率、心律、SpO2變化，吸痰前后充分吸氧。

2.3.2.4 合理氣道濕化 因氣管插管破壞了鼻腔、咽及呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫濕化作用，機(jī)械通氣患者常規(guī)需進(jìn)行氣道濕化。本組2例患者由于肺部大量炎性物質(zhì)滲出，濕化條件適當(dāng)降低，使吸入氣體溫度在32°C，當(dāng)病情逐漸好轉(zhuǎn)、水樣痰液減少后提高吸入氣體溫度至37°C。

2.3.2.5 合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者早期必須充分鎮(zhèn)靜，使用丙泊酚＋芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜過程中采用ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，控制在4分，每4h評(píng)估，防止鎮(zhèn)靜過度。本組2例患者均充分鎮(zhèn)靜，未發(fā)生鎮(zhèn)靜過度。

2.3.2.6 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防 床頭抬高30～45°，禁食患者進(jìn)行有效的胃腸減壓，無胃內(nèi)潴留時(shí)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；做好人工氣道氣囊的護(hù)理[5]，每4h檢查1次，維持氣囊壓力在28～30cmH2O，定時(shí)口、鼻腔吸引，加強(qiáng)口腔護(hù)理；定時(shí)翻身拍背，加強(qiáng)肺部物理治療。本組2例患者鼻飼百普力營(yíng)養(yǎng)液，采取營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速胃管內(nèi)滴注方法，每3h回抽胃內(nèi)容物，防止胃內(nèi)潴留，患者未發(fā)生VAP。

2.4 控制性液體管理 危重癥甲流主要表現(xiàn)為肺部大量滲出，因此，嚴(yán)格限制患者的液體入量，減輕肺泡水腫，減少肺部滲出。本組計(jì)劃補(bǔ)液1 000～1 500ml／d，每班計(jì)算出入量，保持出入量平衡；低蛋白血癥患者應(yīng)用人血白蛋白針10g／d；其中2例特危重癥患者為剖宮產(chǎn)后，具有生理性血容量增加、心臟負(fù)荷增加的特殊性，CVP均在19～25cmH2O，更需要加強(qiáng)液體控制管理，每4h監(jiān)測(cè)患者CVP，如CVP升高和痰液稀薄、水樣、量增多，加用呋塞米針10mg靜脈注射，同時(shí)嚴(yán)密觀察尿量及血壓變化，經(jīng)加強(qiáng)液體管理，患者出入量平衡，未發(fā)生肺水腫。

2.5 防止院內(nèi)感染 甲流具有較強(qiáng)的傳染性，可通過近距離飛沫和接觸傳播，因此必須嚴(yán)格按照甲流醫(yī)院感染控制技術(shù)指南[6]，實(shí)施呼吸道隔離及接觸隔離。進(jìn)入隔離病房的醫(yī)務(wù)人員必須戴N 95口罩，穿隔離衣、鞋套，戴乳膠手套、一次性工作帽，可能受飛沫濺射如實(shí)施氣管插管、吸痰時(shí)帶防護(hù)眼罩；醫(yī)務(wù)人員須洗澡更衣后由清潔通道離病房；病房持續(xù)用換氣扇排氣。本室醫(yī)護(hù)人員接種甲流疫苗，無1位發(fā)生感染。

2.6 妊娠期護(hù)理 本組1例孕20周患者入院時(shí)病情危重，向患者家屬講明藥物和治療可能對(duì)胎兒造成影響，家屬能理解配合；住院期間，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者細(xì)心照顧，注意觀察患者有無宮縮及陰道流血、流液情況；鼓勵(lì)患者家屬通過電話、書信等方式與患者進(jìn)行溝通交流?；颊咴谧≡浩陂g未發(fā)生流產(chǎn)。

2.7 產(chǎn)褥期護(hù)理 確診甲流產(chǎn)婦立即轉(zhuǎn)入本病區(qū)進(jìn)行隔離，停母乳喂養(yǎng)，予人工回奶；注意觀察患者子宮復(fù)舊及惡露情況，注意腹部切口愈合情況。本組4例未發(fā)生產(chǎn)褥期并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

甲流為一種新型呼吸道傳染病，人群普遍易感，孕產(chǎn)婦為甲流的高危人群，患者由于其特殊的生理基礎(chǔ)，易發(fā)展為重癥病例，必須給予高度重視。護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)呼吸機(jī)管理和生命體征的監(jiān)護(hù)，進(jìn)行控制性液體管理，按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥并及時(shí)觀察藥物療效及不良反應(yīng)，認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，做好妊娠期及產(chǎn)褥期護(hù)理，使患者早日康復(fù)。

[1]衛(wèi)生部，中華醫(yī)學(xué)會(huì).甲型 H1N1流感診療方案（2009年第3版）[S].2009：10.

[2]Grasso S，Mascia L，Del Turco M，et al.Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy[J].Anesthesio logy，2002，96：795一802.

[3]楊霞，范學(xué)朋.密閉式吸痰器在呼吸機(jī)治療中的應(yīng)用與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（13）：196－198.

[4]張?zhí)m芳，朱秀華，張玲.適時(shí)吸痰對(duì)機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（11）：12213.

[5]王黎梅，王小玲，王建新，等.人工氣道氣囊壓力檢測(cè)和定時(shí)放氣的探討[J].護(hù)理與康復(fù)，2005，4（6）：409－410.

[6]衛(wèi)生部，中華醫(yī)學(xué)會(huì).甲型 H1N1流感醫(yī)院[S].2009：10.