孟如芬，黃冠成，姜宏偉

（余姚市人民醫(yī)院，浙江 余姚 315400）

慢性乙型肝炎（下稱慢性乙肝）是一種危害人體生命健康的傳染病，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，乙肝病毒（HBV）持續(xù)復(fù)制是慢性乙肝患者病情進(jìn)展并發(fā)展至肝硬化或肝癌的主要原因［1，2］?？共《局委熓侵委熉砸腋蔚年P(guān)鍵，而其他輔助措施也不可缺少，由于治療時(shí)間長，患者依從性往往較差，影響治療效果。有文獻(xiàn)報(bào)道［3］，慢性乙肝隨訪門診的建立與管理，能方便患者便捷就診、規(guī)范治療，保證醫(yī)療安全和質(zhì)量。為提高慢性乙肝患者治療的依從性，2006年1月至2008年6月，本院對(duì)慢性乙肝患者進(jìn)行出院后隨訪和門診全程督導(dǎo)管理，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組156例，其中男108例、女48例；年齡22～90歲，平均年齡（46±5）歲；抗病毒治療藥物：恩替卡韋47例，拉米夫定75例，阿德福韋1例，拉米夫定＋阿德福韋29例，恩替卡韋＋阿德福韋4例。

1.2 結(jié)果 經(jīng)全程督導(dǎo)，120例能規(guī)范服藥，用藥時(shí)間2.0～2.5年，并做到飲食合理，適當(dāng)活動(dòng)，停藥后尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例；36例因更換手機(jī)、返回老家等原因而失訪。

2 全程督導(dǎo)

2.1 成立全程督導(dǎo)管理團(tuán)隊(duì) 管理團(tuán)隊(duì)由科主任、護(hù)士長、肝科醫(yī)生及專職護(hù)士4人組成，護(hù)士長任組長，專職護(hù)士負(fù)責(zé)全程督導(dǎo)。任專職護(hù)士條件為臨床工作5年以上、具有豐富的感染科專業(yè)知識(shí)和高度的工作責(zé)任心，并參加過相關(guān)專項(xiàng)培訓(xùn)。

2.2 全程督導(dǎo)時(shí)間 患者住院期間管理由醫(yī)生和主管護(hù)士負(fù)責(zé)，專職護(hù)士進(jìn)行首次登記，建立檔案，包括肝功能指標(biāo)、血清HBV－DNA水平、服藥情況等，并作健康指導(dǎo)1～2次；患者出院后堅(jiān)持隨訪，隨訪時(shí)間為第1年每月1次、第2年每2月1次、2年后每3月1次，隨訪形式為電話隨訪和／或門診隨訪，必要時(shí)上門隨訪；每年安排12次乙肝相關(guān)知識(shí)的專題講座，邀請(qǐng)患者參加。

2.3 全程督導(dǎo)管理內(nèi)容 督導(dǎo)內(nèi)容包括心理、飲食、活動(dòng)與休息、用藥指導(dǎo)等，每次隨訪后認(rèn)真記錄患者的信息。

2.3.1 心理指導(dǎo) 乙肝為慢性傳染病，患病時(shí)間長，患者常出現(xiàn)憂慮、悲觀、失望、郁悶等負(fù)性情緒。專職護(hù)士針對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，說明情緒與疾病康復(fù)的關(guān)系，并要求家屬關(guān)心患者，給予情感支持，使患者感受親情；給予信息支持，提供肝炎的疾病知識(shí)、消毒隔離知識(shí)和防病保健知識(shí)，讓患者理解并接受規(guī)范抗病毒治療，促進(jìn)康復(fù)［4］。

2.3.2 飲食指導(dǎo) 讓患者了解營養(yǎng)與乙肝康復(fù)的關(guān)系，抗病毒治療同時(shí)，注意飲食結(jié)構(gòu)合理，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)有利于肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，進(jìn)食適量脂肪有利于脂溶性維生素的吸收，不可過多食糖，戒煙忌酒，忌食含防腐劑的飲料和食物，如可口可樂、方便面、罐頭食品等，以防加重肝損害。

2.3.3 用藥指導(dǎo) 抗病毒治療的適應(yīng)證及用藥療程參照2005年《慢性乙型肝炎防治指南》［5］。對(duì)患者講解藥物作用、適用范圍、用藥療程和注意事項(xiàng)，讓患者根據(jù)藥物利弊關(guān)系、自身經(jīng)濟(jì)條件慎重考慮，盡量配合醫(yī)生選擇最佳的用藥方案，本組123例應(yīng)用1種藥物、33例聯(lián)合應(yīng)用2種藥物；指導(dǎo)患者堅(jiān)持按時(shí)服藥；夏秋季節(jié)使用阿德福韋的患者，藥物放置冰箱內(nèi)，在室內(nèi)最多只能放置3d，以免影響藥物效果；避免使用損害肝臟的藥物，如嗎啡、利福平、異煙肼等。

2.3.4 休息與活動(dòng)指導(dǎo) 慢性乙肝患者肝功能恢復(fù)正常后休息3月可恢復(fù)工作，告知患者不能過度疲勞，要放松心情，不能熬夜，晚上睡覺最遲不能超過10時(shí)，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)。

3 體 會(huì)

3.1 全程督導(dǎo)能提高慢性乙肝患者的治療依從性 慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、肝癌的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間。抗病毒治療是實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)最根本且有效的手段，而管理好患者的依從性又是影響治療效果的關(guān)鍵因素。國內(nèi)有學(xué)者對(duì)慢性乙肝患者抗病毒治療的依從性進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示能配合完成全部療程者低，而楊麗翠等［6］報(bào)道慢性乙肝患者抗病毒治療的依從率為39.3%。本資料顯示，通過建立全程督導(dǎo)的模式，抓住患者出院后的心理、飲食、休息、用藥指導(dǎo)，使患者的依從性明顯提高，。除36例失訪患者外，均能規(guī)范服藥，完成療程，減少了不良事件的發(fā)生，改善了患者的預(yù)后。

3.2 專職護(hù)士的設(shè)立能提高全程督導(dǎo)質(zhì)量 培養(yǎng)肝病專職護(hù)士的思路與國內(nèi)已普遍認(rèn)可培養(yǎng)臨床護(hù)理專家［7］的思路相一致。由于專職護(hù)士具有豐富的乙肝相關(guān)知識(shí)及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，專門從事乙肝患者的隨訪、健康管理和用藥指導(dǎo)工作，有助于對(duì)乙肝患者治療的連續(xù)監(jiān)控、管理，同時(shí)大大提高了乙肝患者的社會(huì)關(guān)懷，改善了患者心理愉悅度，因此，能提高全程的督導(dǎo)質(zhì)量。

［1］Chen CJ，Yang HI，Su J，et a1.Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of Serum hepatitis B virus DNA level［J］.JAMA，2006，295（1）：65—73.

［2］Yuan HJ，Yuen MF，Ka－Ho Wong D，et a1.The relationship Between HBV—DNA levels and cirrhosis－related complications in Chinese with chronic hepatitis B［J］.J Viral Hepat，2005，12（4）：373－379.

［3］揭育勝，林國莉，吳元?jiǎng)P，等.慢性乙型肝炎隨訪門診的建立與管理［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2010，8（8）：588－589.

［4］鄔梅珍，楊敏，康明芬，等.社會(huì)支持對(duì)乙型肝炎住院患者心理健康狀況的影響［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（6）：455－456.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南［J］.中華肝臟病雜志，2005，13（12）：881－891.

［6］楊麗翠，孫玉梅，李春梅，等.慢性乙型肝炎患者依從性現(xiàn)狀的調(diào)查分析［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，25（5A）：19－22.

［7］夏佳芬.國內(nèi)臨床護(hù)理專家的培養(yǎng)和發(fā)展［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（4）：292－293.