金莉英

（湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000）

腦脊液漏是脊柱手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率2.31%～9.37%[1]，如治療、護(hù)理不當(dāng)，可出現(xiàn)脊膜假性囊腫和顱內(nèi)感染如蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎，甚至危及生命。因此，脊柱手術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，有效預(yù)防腦脊液漏尤為重要。2007年8月至2010年8月，本院骨科行脊柱手術(shù)患者中并發(fā)腦脊液漏22例，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，男13例，女9例；年齡27～75歲，平均43歲；頸椎前路手術(shù)2例，胸椎后路手術(shù)9例（頸胸段2例），腰椎后路手術(shù)10例，腰骶椎后路手術(shù)1例；疾病種類(lèi)：脊柱骨折4例，頸椎脊髓空洞癥1例，胸椎黃韌帶骨化癥3例，胸腰椎管狹窄5例，椎間盤(pán)突出癥4例，腰椎滑脫癥1例，椎管內(nèi)腫瘤4例；于手術(shù)后1～3d發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，均采取保守治療。

1.2 結(jié)果 本組病例均痊愈，腦脊液漏停止時(shí)間最短3d，最長(zhǎng)15d，無(wú)手術(shù)修補(bǔ)病例，無(wú)椎管內(nèi)感染、顱內(nèi)感染發(fā)生。

2 腦脊液漏的觀察及護(hù)理

2.1 腦脊液漏的觀察

2.1.1 查閱手術(shù)記錄及了解患者主訴 脊柱手術(shù)中若損傷硬脊膜易發(fā)生腦脊液漏，因此，患者術(shù)畢返病房后，及時(shí)查看手術(shù)記錄，對(duì)硬脊膜損傷患者加強(qiáng)觀察，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)頭暈、頭痛、惡心、復(fù)視、眼花等低顱壓癥狀，對(duì)出現(xiàn)低顱壓癥狀者，高度警惕腦脊液漏的發(fā)生。本組12例術(shù)中損傷硬脊膜予修補(bǔ)，術(shù)后1～2d出現(xiàn)低顱壓癥狀，確診為腦脊液漏；10例術(shù)中未損傷硬脊膜，術(shù)后出現(xiàn)低顱壓癥狀，確診為腦脊液漏。

2.1.2 密切觀察手術(shù)切口 手術(shù)切口滲出多，為淡紅色或黃色清亮液體，考慮有腦脊液漏，部分患者手術(shù)部位有隆起，觸及波動(dòng)感，考慮皮下積集腦脊液。本組4例術(shù)后切口滲出多，2例手術(shù)部位皮下積集腦脊液。

2.1.3 加強(qiáng)引流液的觀察 認(rèn)真觀察和記錄引流液的量、顏色、性狀，術(shù)后引流液為暗紅色血性液體，24h內(nèi)引流液較多，以后逐漸減少，如24h后引流液量仍多，呈淡紅色或清亮液體，每日引流量＞100ml，應(yīng)意識(shí)到腦脊液漏的發(fā)生[2]。本組16例術(shù)中放置引流管，術(shù)后1～3d引流量較多，顏色為淡血性，其中4例引流量在300～500ml／d、11例引流量在500～800ml／d、1例引流量＞1 000 ml／d。

2.2 腦脊液漏的護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大，患者對(duì)預(yù)后擔(dān)心，加上并發(fā)腦脊液漏，患者更加緊張、恐慌。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，針對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以消除負(fù)性心理，增加對(duì)治療的信心，積極配合治療及護(hù)理。

2.2.2 體位護(hù)理 囑患者絕對(duì)臥床休息，根據(jù)手術(shù)部位合理安置體位。本組2例頸椎前路和2例頸胸段后路手術(shù)采取平臥位，用頸托，頭頸部?jī)蓚?cè)置沙袋，防止患者隨意扭動(dòng)頭頸部使骨折處植骨塊脫落再次壓迫脊髓或損傷硬脊膜[3]，2例頸椎前路患者手術(shù)后在頸部切口處置0.4kg細(xì)鹽袋2包加壓，降低高位硬脊膜承受的壓力，利于硬脊膜修復(fù)[4]；對(duì)7例胸椎后路手術(shù)患者每2h俯臥位和側(cè)臥位交替或側(cè)臥位左右交替，側(cè)臥位角度＜45°；10例腰椎后路和1例腰骶椎后路手術(shù)患者采取頭低腳高俯臥位和側(cè)臥位交替，頭低腳高俯臥位可減少漏口處腦脊液外滲的動(dòng)力，使漏口縮小和背后肌群、韌帶放松，保持腦脊液壓力相對(duì)穩(wěn)定，從而控制腦脊液漏量[5]?；颊吣X脊液漏停止后，繼續(xù)保持治療體位48h，防止硬脊膜承受的壓力增大再次出現(xiàn)腦脊液漏[6]。

2.2.3 引流護(hù)理 切口有滲出隨時(shí)更換敷料，必要時(shí)加壓包扎；脊柱手術(shù)中放置引流管者，發(fā)生腦脊液漏后負(fù)壓引流改為常壓引流，保持引流管通暢，防止引流管扭曲、折疊，觀察引流液顏色、量及性狀，引流袋位置低于手術(shù)切口20cm，引流袋每日更換，防止引流液反流引起逆行感染；引流量＜100ml時(shí)給予拔管。本組16例術(shù)后負(fù)壓引流，發(fā)現(xiàn)引流液量多且為淡紅色即改常壓引流，其中5例術(shù)后3～5d拔除引流管、11例術(shù)后6～12d拔除引流管。

2.2.4 預(yù)防感染 硬脊膜損傷后腦脊液與外界相通，腦脊液積存在切口內(nèi)，細(xì)菌易生長(zhǎng)繁殖，發(fā)生深部感染時(shí)易引發(fā)椎管內(nèi)感染和顱內(nèi)感染，腦脊液漏合并感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及生命。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察體溫變化，注意有無(wú)腦膜刺激癥狀，必要時(shí)送檢腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，定時(shí)復(fù)查電解質(zhì)；換藥和更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持床單清潔、干燥，準(zhǔn)確記錄24h出入量，遵醫(yī)囑應(yīng)用易于透過(guò)血腦屏障的高效廣譜抗生素，對(duì)腦脊液漏多者補(bǔ)充等滲鹽水，必要時(shí)輸入白蛋白或血漿。本組1例每日引流量＞1 000ml，頭痛癥狀明顯，給予補(bǔ)充大量等滲鹽水，使用第三代頭孢菌素，取頭低腳高俯臥位與側(cè)臥位交替，頭痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第8天拔除引流管；本組無(wú)椎管內(nèi)感染和顱內(nèi)感染發(fā)生。

2.2.5 健康教育 告知患者防止受涼感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、大聲談笑、用力排便，以免腦脊液漏再次出現(xiàn)或加重。本組5例患者術(shù)后出現(xiàn)便秘，囑多進(jìn)含纖維素食物，定時(shí)腹部按摩，其中3例使用開(kāi)塞露塞肛，便秘癥狀均解除；1例術(shù)后發(fā)生上呼吸道感染，指導(dǎo)患者深呼吸，霧化吸入2次／d，未發(fā)生咳嗽致腦脊液漏加重。

3 小 結(jié)

腦脊液漏是脊柱手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是脊柱手術(shù)后引起感染甚至死亡的主要原因。對(duì)脊柱手術(shù)后患者加強(qiáng)觀察，盡早發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，并合理安置體位，做好心理護(hù)理及引流護(hù)理，重視感染的預(yù)防，加強(qiáng)健康教育，以提高治愈率。

[1]程增銀.脊柱手術(shù)后腦脊液漏的原因分析及防治[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（2）：309－310.

[2]王德利，阮狄克，邱迪，等.脊柱手術(shù)并發(fā)隱性腦脊液漏的診斷和治療[J].中國(guó)矯形外科雜志，2004，11（3）：310－311.

[3]劉燕芳，余寧先，方菊飛，等.頸椎骨折術(shù)后腦脊液漏的護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，10（25）：1874－1875.

[4]黃云英，梁劍敏.脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的護(hù)理[J].航空航天醫(yī)藥，2010，4（21）：590－591.

[5]王麗婷，張艷紅.腰椎后路減壓術(shù)腦脊液漏21例原因分析及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（6）：77－78.

[6]初同偉，周躍，王建，等.脊柱術(shù)后腦脊液漏的處理[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，22（1）：61.