孫 婷，邵 敏

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床常見的心律失常，發(fā)病率隨年齡增長而升高[1]。房顫發(fā)作時(shí)，由于心房喪失規(guī)律有效的舒縮功能，導(dǎo)致左心耳內(nèi)血栓形成，極易引發(fā)腦卒中，輕者影響生活質(zhì)量，重者可致殘、致死[2，3]。預(yù)防房顫血栓形成最有效的方法為口服華法令，然而，在減少栓塞事件的同時(shí)也增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是高齡患者，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)顱內(nèi)及腹腔內(nèi)器官大出血。2008年11月至2009年10月，本院心內(nèi)科收治71例永久性房顫患者，均用華法令抗凝治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：房顫復(fù)律失敗或復(fù)律后24h又復(fù)發(fā)；房顫持續(xù)時(shí)間較長，不適合復(fù)律或患者不愿意復(fù)律；年齡55～65歲，伴糖尿病、高血壓病、血管病變；年齡65～75歲，不伴危險(xiǎn)因素（缺血性卒中、短暫性腦缺血、體循環(huán)血栓栓塞史、高血壓病、糖尿病、周圍動(dòng)脈疾病、心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損）。排除標(biāo)準(zhǔn)：房顫繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)或急性肺部病變；肝、腎功能異常及其他器官功能不全；嚴(yán)重高血壓病、活動(dòng)性消化道潰瘍、外傷、近期手術(shù)及凝血功能障礙伴出血傾向；治療依從性差。經(jīng)詢問病史、體檢及心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、血生化、血常規(guī)、甲狀腺功能、凝血功能等檢查，符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者71例，男48例，女23例；年齡55～75歲，平均63.7歲；伴高血壓病17例、糖尿病8例、其他血管病變9例；平均住院時(shí)間（10.5＋7.5）d。出院后門診隨防。

1.2 治療方法 每天下午4時(shí)口服華法令，起始劑量3.0mg／d，連用5d后測定凝血酶原時(shí)間及其國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationa normalization ratio，INR），根據(jù)INR調(diào)整華法令用量（＜1.5增加劑量，＞3.0減少劑量），每次增減幅度為0.625 mg／d，調(diào)整劑量后隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍（2.0～3.0）內(nèi)，然后監(jiān)測2次／周，共1～2周，穩(wěn)定后每月復(fù)查2次[3]。

1.3 結(jié)果 住院期間未發(fā)生出血病例；隨訪6月，出現(xiàn)皮膚淤點(diǎn)及淤斑1例、鼻出血4例、牙齦出血1例，未出現(xiàn)顱內(nèi)、消化道及關(guān)節(jié)腔等出血。

2 護(hù) 理

2.1 飲食指導(dǎo) 華法令為香豆素類抗凝藥，能抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。華法令和飲食搭配很有講究[4]，服藥期間應(yīng)保持飲食結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定，苜蓿、菠菜、生菜、白菜、豆油、豬肝、卷心菜、番茄等富含維生素K，會(huì)降低華法令療效，而大蒜、芒果及木瓜等則會(huì)增加華法令的抗凝作用。在專業(yè)營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，依據(jù)個(gè)人飲食習(xí)慣及基礎(chǔ)疾病特點(diǎn)，為每例患者制定用藥期間的合理膳食譜，告知戒酒，指導(dǎo)患者進(jìn)易消化、少渣的飲食，少量多餐，不食過熱、過硬、含豐富粗纖維及刺激性食物，這對發(fā)揮華法令最佳療效及避免華法令副作用具有重要意義。本組1例老年男性酗酒者，經(jīng)健康指導(dǎo)后酒量得到控制。

2.2 聯(lián)合用藥指導(dǎo) 華法令與其他藥物間有相互作用，如阿司匹林等血小板抑制劑可與本類藥物發(fā)生協(xié)同作用；水合氯醛、羥基保太松、甲苯磺丁脲、奎尼丁因置換血漿蛋白，水楊酸鹽、丙咪嗪等因抑制肝藥酶，均可使華法令作用加強(qiáng)；巴比妥類、苯妥英鈉誘導(dǎo)肝藥酶，口服避孕藥因增加凝血作用，可使華法令作用減弱。本組37例原用拜阿司匹林治療，在用華法令后均停用拜阿司匹林；8例糖尿病患者，6例用胰島素治療，2例用а－葡萄糖苷酶抑制劑治療，未用甲苯磺丁脲；所有患者無長期服用非甾體類消炎制劑。

2.3 出血預(yù)防 監(jiān)測INR，服用華法令時(shí)嚴(yán)格控制在2.0～3.0，高齡患者控制在1.6～2.5，若INR＞4、凝血酶原時(shí)間＞正常值的2.5倍，易發(fā)生出血并發(fā)癥，尤其是高齡（＞65歲）及有腦卒中史、胃腸道出血史、腎功能不全、貧血的患者，用藥時(shí)注意觀察有無出血癥狀[5]；囑患者使用軟牙刷或用棉球清潔口腔，使用電動(dòng)剃須刀剃須，不挖鼻孔，不搔抓皮膚，保持大便通暢，預(yù)防便秘，衣著柔軟、寬大舒適。護(hù)士努力提高自身技術(shù)水平和工作責(zé)任心，靜脈穿刺時(shí)力求一針見血，避免止血帶捆扎過緊，穿刺針拔除后壓迫穿刺點(diǎn)5～10min，以預(yù)防出血；血標(biāo)本盡可能在靜脈注射前一并抽取，以減少穿刺次數(shù)[6]；口服華法令患者氧療時(shí)注意保持鼻腔濕潤，避免長時(shí)間持續(xù)吸氧。本組住院期間未發(fā)生出血。

2.4 出血護(hù)理 口服華法令后可發(fā)生自發(fā)性出血，嚴(yán)重出血的發(fā)生率為1.3%[1]。出血多發(fā)生于服用華法令12周內(nèi)，由于患者多已出院，因此，對患者做好出血護(hù)理指導(dǎo)，告知患者發(fā)生牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便時(shí)及時(shí)就診和處理；輕度出血，如皮下出血和牙齦出血，勿需停用華法令，但應(yīng)及時(shí)復(fù)查INR并調(diào)整華法令的用量；嚴(yán)重出血，立即停用華法令，使用維生素K1，輸注新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物，INR可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常。本組隨訪6月，有6例患者輕度出血，除1例需調(diào)整華法令用量外，其余患者經(jīng)對癥處理后出血癥狀均得到控制。

3 小 結(jié)

華法令抗凝治療是目前唯一明確改善房顫所致栓塞的有效措施，但同時(shí)華法令所致的出血性并發(fā)癥也隨之增加。為此，對患者做好飲食指導(dǎo)、聯(lián)合用藥指導(dǎo)，重視出血的預(yù)防護(hù)理，出血時(shí)及時(shí)對癥處理，以促進(jìn)康復(fù)。

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