苗 磊,苗政潤,郝建輝

1.菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校(山東 菏澤 274000) 2.安徽皖南醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系(安徽 蕪湖 241000) 3.菏澤牡丹人民醫(yī)院(山東 菏澤274000)

慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma，CSDH) 主要為顱腦直接損傷和間接損傷超過3周后引起硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間局部出血形成具有包膜的血腫，是神經(jīng)外科的一種常見病和多發(fā)病[1]，年發(fā)病率為1/10萬～2/10萬，本病多見于幼兒及老年人，并以老年男性患者居多[2]。因其頭傷輕微，起病隱襲、病程較慢的特點(diǎn)，病人臨床癥狀多不明顯，早期難以引起病人及家屬注意，診斷困難[3]。發(fā)病時(shí)間一般都在發(fā)病后1～3個(gè)月之間。顱骨鉆孔沖洗引流術(shù)方法比較簡單，手術(shù)療效較好，治愈率高是首選治療方法?，F(xiàn)將2006年6月～2009年6月間186例CSDH病人在我院接受治療的相關(guān)資料、并發(fā)癥和療效進(jìn)行分析總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1臨床資料本組CSDH病人186例，其中男性142例，女性44例；年齡4～76歲，>70歲132例，平均年齡56.2歲；追訴有明確外傷史102例；外傷后距就診時(shí)間為3周～3月。有高血壓病史患者117例，反應(yīng)遲鈍、記憶能力下降、神志淡漠92例；以頭痛、頭暈伴嘔吐發(fā)病122例，以偏癱就診29例，以腦疝(雙側(cè)瞳孔散大)就診2例。所有病例均經(jīng)CT檢查，征象一般顯示于額顳頂枕部出現(xiàn)新月狀或雙透鏡征的低密度影，也可為等密度或混雜密度影。血腫量30～130 ml。

1.2手術(shù)方式配合手術(shù)者行局麻下進(jìn)行，不配合手術(shù)躁動(dòng)不安者氣管插管全麻下進(jìn)行。根據(jù)CT提示，24例行單孔引流術(shù)，于血腫最厚處行顱骨鉆孔，硬腦膜切開后，置入10～12號(hào)硅膠引流管，各方向生理鹽水反復(fù)沖洗至沖洗液清亮，接一次性無菌引流袋。復(fù)查顱腦CT提示顱內(nèi)無明顯積血、積氣、腦膨脹后拔管。162例行雙孔引流術(shù)，根據(jù)提示的血腫部位，于血腫兩端邊緣內(nèi)3～5 cm處鉆孔。前后2孔的位置選擇定位在血腫的后下方和前上方，切開硬腦膜后見到暗紅色或褐色血腫液涌出，緩慢減壓后置入引流管，控制血腫液引流速度，防止速度過快引起顱內(nèi)壓驟降，生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔至無絮狀物及血凝塊引出，直至沖洗液清亮。2根引流管分別接無菌引流袋，引流時(shí)間48～72 h，最長1周。復(fù)查顱腦CT根據(jù)腦組織復(fù)位情況拔除引流管。

1.3結(jié)果本組患者治愈186例，2例術(shù)前出現(xiàn)腦疝(雙側(cè)瞳孔散大)，術(shù)后分別以顱內(nèi)感染并發(fā)腦水腫和神經(jīng)源性肺水腫死亡，其余184例患者術(shù)后3 d臨床癥狀好轉(zhuǎn)顯著，出院前顱腦CT示血腫消失或明顯減少。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥32例，其中血腫復(fù)發(fā)14例；根據(jù)血腫的大小及部位，分別在頂枕區(qū)鉆孔硬膜“十”字電凝止血，懸吊硬膜，柔軟平滑多側(cè)孔的硅膠引流管引流。緩慢放出淤血或積液，各方向生理鹽水反復(fù)沖洗至沖洗液清亮，引流管內(nèi)口置于患者平臥位時(shí)血腫腔內(nèi)最高點(diǎn)，明膠海綿充填骨孔，血腫腔使用等量生理鹽水填充。6例顱內(nèi)積氣，在額部鉆孔便于排氣，填充等量生理鹽水。繼發(fā)性癲癇3例，給予丙戊酸鈉2片(0.2 g/片)，2次/d，口服兩周。

2 討論

CSDH發(fā)生的重要因素多為顱腦外傷，其他少見原因有腦血管病、硬腦膜轉(zhuǎn)移性腫瘤等[4]。好發(fā)人群為小兒及老年人，占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%[5]。高齡尤其凝血障礙性疾病、心腦血管疾病、周圍血管病等并采用抗凝治療的患者危險(xiǎn)幾率會(huì)增高。除外傷性原因及其他疾病外，CSDH與老年人生理性腦萎縮關(guān)聯(lián)也很密切，高齡患者一般伴有程度不同的腦萎縮，文獻(xiàn)報(bào)道每減少100 g腦組織，顱腔內(nèi)的相對(duì)空間就會(huì)增加3%～5%。顱腔內(nèi)腦組織的活動(dòng)度就會(huì)因腦萎縮而增大，增加腦血管的易損性，同時(shí)腦萎縮引起蛛網(wǎng)膜下腔間隙增寬，橋靜脈充盈及延長更會(huì)使橋靜脈易損性增加，頭部外傷后造成橋靜脈破裂出血。老年人的活動(dòng)范圍及運(yùn)動(dòng)量較少，所以打擊傷、交通肇事傷、墜落傷也較少，致傷原因常為摔傷、頭部碰傷等輕微傷為主。輕微頭外傷致顱內(nèi)出血，但出血量較少且緩慢，聚集于硬膜下腔成為CSDH形成的重要因素。當(dāng)硬膜下積液形成并積聚到一定程度和時(shí)間后，由于積液中各種炎癥介質(zhì)的作用刺激其周圍從而形成一層薄膜，隨著炎癥刺激的增加薄膜不斷增厚同時(shí)伴有新生毛細(xì)血管的破裂出血，從而形成CSDH[6]。CSDH治療方法出血量較大，自行吸收很困難，需手術(shù)治療[7]。隨著發(fā)病機(jī)制的深入研究及微創(chuàng)觀念的重視，目前一般首選顱骨鉆孔引流術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、治愈率高的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于高齡患者。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)手術(shù)中要反復(fù)沖洗，以求將血腫、積液周圍局部形成的纖溶物物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物盡可能的沖洗干凈，從而恢復(fù)硬膜下腔正常止血機(jī)制。本組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥有如下幾種：

(1)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。本組14例患者均于術(shù)后24 h出現(xiàn)硬膜外血腫，分析原因可能是鉆孔時(shí)過大用力，引起硬膜與顱骨內(nèi)板分離過大有關(guān)，致使鉆孔四周溢出硬膜血，不易于電凝止血，多為使用明膠海綿填塞周圍止血，血腫引流后硬膜下陷，腦壓下降使明膠海綿壓迫止血的作用失去，血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，剝離四周硬腦膜引起血腫擴(kuò)大。預(yù)防方法：鉆孔時(shí)動(dòng)作緩慢輕柔，止血速度不宜過快，盡量少使用電凝止血以避免硬膜血管損傷。不要過快釋放血腫積液，以免硬膜下陷，造成硬膜與顱骨內(nèi)板剝離，形成硬膜外出血[8]。術(shù)后生理鹽水注入血腫腔沖洗，維持顱內(nèi)壓力的平衡。注入生理鹽水的量不可過多以免損傷腦組織，可根據(jù)引流管內(nèi)液面高度而定。

(2)繼發(fā)型顱內(nèi)積氣。慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后最常見的并發(fā)癥就是顱內(nèi)積氣[9]，如果積氣量較少，一般于1～3周內(nèi)自行吸收，給予保守治療；如積氣量較多，引起顱內(nèi)壓增高，明顯壓迫局部腦組織，則形成張力性氣顱。預(yù)防措施：于血腫腔最上端鉆孔，為排除部分或全部空氣，生理鹽水注滿血腫腔，骨孔使用明膠海綿填充，頭皮各層縫合嚴(yán)格無菌操作，通過引流管將生理鹽水反復(fù)多次、緩慢注入血腫腔，邊注入邊回抽空氣，直至抽盡空氣為止，操作過程中為防空氣進(jìn)入血腫腔內(nèi)應(yīng)先夾閉引流管。

(3)繼發(fā)型癲癇?，F(xiàn)認(rèn)為癲癇發(fā)作的誘因主要是血腫包膜和硬膜下置引流管時(shí)對(duì)皮層運(yùn)動(dòng)中樞的刺激及損傷[10]。預(yù)防措施：術(shù)中鉆孔時(shí)位置應(yīng)盡量避開皮層運(yùn)動(dòng)中樞，引流管切記不能過粗、過硬，放置引流管時(shí)要緩慢、輕柔，引流管不要放置太深以免刺破血腫包膜，插入腦內(nèi)。

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