楊兆科

臨沂市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科(山東 臨沂 276003)

頸部外傷及長期或不當(dāng)?shù)臍夤軆?nèi)插管是臨床上最常見的后天性喉氣管狹窄的原因。氣管內(nèi)肉芽致氣管狹窄是氣管切開術(shù)后影響拔管的一種主要原因之一[1]。2010年我院所遇2例氣管插管術(shù)后導(dǎo)致氣管狹窄病例，通過將氣管狹窄段切除，一次性氣管成型重建手術(shù)，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料氣管狹窄2例，均以呼吸費力，憋氣為主訴。

例1，男，60歲，因高血壓腦出血昏迷入住神經(jīng)外科，行氣管插管，機械通氣，72 h后改氣管切開，呼吸機輔助呼吸，2周后病人顱腦癥狀體征逐步控制并改善，脫離呼吸機，帶套管自主呼吸，后經(jīng)常規(guī)堵管并拔管，瘺口于2 d內(nèi)愈合。病人于拔管后約半月開始出現(xiàn)呼吸費力，并逐漸加重，來我科經(jīng)電子喉鏡及氣管CT三維成像、仿真內(nèi)腔鏡技術(shù)檢查，確診為聲門下氣管上段1～3環(huán)處狹窄，長度約3.5 cm，主要為氣管內(nèi)黏膜疤痕及肉芽形成，氣管軟骨錯位愈合所致。

例2,女，23歲，因有機磷中毒在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院搶救時行氣管插管機械通氣治療，由于家人拒絕氣管切開，持續(xù)插管10 d，拔管后約20 d開始出現(xiàn)呼吸不暢，并逐漸加重，于拔管后40 d，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行氣管切開，一直帶管呼吸，1年內(nèi)未能拔管，來我科經(jīng)電子喉鏡及氣管CT三維成像、仿真內(nèi)腔鏡技術(shù)檢查，確診為聲門下氣管上段1～4環(huán)處狹窄，長度約4.5 cm,主要為局部氣管黏膜及軟骨壞死疤痕形成。

1.2手術(shù)方法低位氣管切開術(shù)，并由此導(dǎo)入麻醉插管。 頸部橫切口，向上、下分離皮膚、皮下組織和頸闊肌，向兩側(cè)牽拉頸前肌層，將甲狀腺自峽部鉗夾后切斷、縫扎，稍做剝離后，向兩側(cè)牽拉，充分暴露狹窄區(qū)，并自狹窄區(qū)水平再向上、下各分離兩個氣管環(huán)。切除狹窄區(qū)氣管環(huán)，保留后壁粘膜，清除疤痕和肉芽組織。將上、下氣管環(huán)拉攏，做端端縫合。抽去墊肩，使頭向前曲，以減少頸部吻合處的張力，依次結(jié)扎縫線。 縫合頸闊肌和皮膚。

1.3術(shù)后處理應(yīng)用生理鹽水500 ml+頭孢曲松鈉2.0靜脈滴注qd，14 d；生理鹽水250 ml+奧硝唑0.5 bid，7 d，防止感染，以利吻合口愈合。術(shù)后14 d左右拆除頸部皮膚切口縫線。例1術(shù)后2周做電子喉、氣管鏡檢查，吻合口良好，呼吸道通暢，順利堵管并拔除氣管套管。例2術(shù)后2周作電子喉、氣管鏡檢查，見吻合口處有少許肉芽組織增生，及時予以摘除。術(shù)后4周，再次做電子喉、氣管鏡檢查見吻合口良好，呼吸道通暢，順利堵管并拔除氣管套管。

1.4結(jié)果例1病人于術(shù)后2周、例2病人于術(shù)后4周，均順利拔除氣管套管，隨訪6月呼吸平穩(wěn)，正常活動及體力勞動無呼吸困難。電子喉鏡檢查聲門下氣管腔寬敞，無疤痕增生。

2 討論

近年來，由于氣管內(nèi)插管及氣管切開術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，醫(yī)源性氣管狹窄逐漸上升,醫(yī)源性喉氣管狹窄逐漸增多。本組2例病人，醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用呼吸機時，因為害怕氣道漏氣，血氧飽和度下降，以至于氣囊充氣太多，致壓力太高，且較長時間，多超過2 h以上不放氣減壓，氣囊內(nèi)壓力超過30 mmHg時就會使氣管黏膜缺血 ，如果不定時放氣，長時間插管壓迫則引起損傷程度加重，致粘膜甚至包括氣管軟骨的壞死，疤痕及肉芽增生，氣管腔塌陷而引起 氣管狹窄。氣管插管時間較長時對喉粘膜的壓迫和移動摩擦可產(chǎn)生損傷，亦可導(dǎo)致喉狹窄。2例病人均自第一氣管環(huán)處出現(xiàn)狹窄，可能與氣管切開部位過高有關(guān)，氣管切開部位過高，氣管套管不合適，感染等因素等均可以產(chǎn)生氣管狹窄。本組2例病人，均無喉狹窄發(fā)生，可能因為氣管插管所用插管相對較細(xì)，對喉粘膜損傷較小所致。因此插管時使用相對較細(xì)管體，可以避免喉狹窄的發(fā)生。

對喉氣管狹窄的診斷，除詳細(xì)詢問病史及臨床癥狀、仔細(xì)臨床查體外，輔助檢查必不可少。纖維喉鏡或電子喉鏡檢查、頸部CT掃描及MRI 最為常用。本組2例病人，我們均采用電子喉鏡和頸部CT及三維成像、仿真內(nèi)腔鏡技術(shù)，此三項檢查可以對狹窄部位、狹窄長度、范圍、狹窄程度做出較準(zhǔn)確診斷。

對喉氣管狹窄的治療，目前臨床上方法很多，如內(nèi)窺鏡下擴張[2，3]、激光治療、喉氣管內(nèi)支架留置擴張術(shù)[4]、人工材料修復(fù)氣道缺損、胸鎖乳突肌-鎖骨膜瓣修復(fù)術(shù)、旋轉(zhuǎn)胸骨舌骨肌皮瓣修復(fù)喉氣管缺損、自體肋軟骨瓣修復(fù)氣道缺損術(shù)[5]等等。在臨床的療效上各有利弊，尚沒有一個很好的固定術(shù)式，必須針對具體病人，依據(jù)其病因、病變部位、病變程度及全身狀態(tài)，采取不同的治療方案。本組病人均為聲門下狹窄，且狹窄長度均不超過5 cm，因此我們采用狹窄段切除上下兩端縫合，一次氣管腔成型，修復(fù)后管腔基本一致，氣道的粘膜是正常的呼吸道上皮，手術(shù)操作相對較簡單，預(yù)后效果滿意。手術(shù)中喉返神經(jīng)的保護(hù)至關(guān)重要，尤其在游離狹窄處上、下氣管環(huán)的兩側(cè)及后壁時，一定要仔細(xì)慎重，盡量緊貼氣管壁游離操作，一般可避免喉返神經(jīng)的損傷。在分離狹窄區(qū) 上、下氣管環(huán)時，不宜過多，以免損傷氣管的血液供應(yīng)，影響愈合。術(shù)后拔管前應(yīng)行纖維喉鏡或電子喉鏡檢查，確定管腔寬敞后，再行常規(guī)堵管后拔管。如有肉芽組織再生，應(yīng)該及時去除。

有文獻(xiàn)報道此類手術(shù)氣管切除長度可達(dá)7 cm，但對狹窄累及喉室及聲門時則受限，對喉及氣管不能松解游離者不適用，更不適用于氣管軟骨軟化癥病人。

此類病人大多患有較嚴(yán)重疾病，經(jīng)搶救后趨于穩(wěn)定，但大病初愈，身體狀況較差，因此術(shù)前一定要全面查體，相關(guān)科室會診，確定病人機體可以耐受手術(shù)，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密觀察，仔細(xì)護(hù)理，使病人早日恢復(fù)健康。

兩例氣管狹窄患者均為氣管插管以及氣管切開所致，所以最為關(guān)鍵的問題在于預(yù)防。插管致氣管狹窄與插管的時間、氣囊壓力、管的質(zhì)量、軟硬度等因素有關(guān)。本組病例插管時間均在3 d以上，使用呼吸機的病人。醫(yī)護(hù)人員因為害怕氣道漏氣，血氧飽和度下降，而不敢給氣囊放氣。因此使用呼吸機時氣囊壓力不要過大，以剛好阻塞氣道、不漏氣為佳。并且氣囊應(yīng)定時放氣，每小時分次放氣不應(yīng)少于5 min，以減輕氣囊對氣管黏膜的壓迫。插管期間可用適量的糖皮質(zhì)激素以減輕氣管黏膜水腫、預(yù)防瘢痕形成。插管時間超過3 d以上時應(yīng)及時行氣管切開術(shù)，切開時正確操作，避免切開位置過高，一般以3～4環(huán)較適宜，切開后正確固定，以避免套管與氣管壁之間的摩擦。這些均可以避免氣管狹窄的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

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