賈祥革

(南通大學附屬海安醫(yī)院急診科,江蘇海安,226600)

河豚魚又稱氣泡魚、辣頭魚、小玉斑等,含有劇毒的河豚毒素(T IX),0.5 mg TIX即可毒死70 kg體重的人[1],當進食處理不當或誤服河豚魚時,河豚毒素進入人體內(nèi),可造成誤食中毒,病情危急,死亡率高[2],有報道達 13.5%～30%[3]。本科收治2例重癥河豚魚子中毒致呼吸衰竭患者,均搶救成功,現(xiàn)將急救護理體會報道如下。

1 臨床資料

兩名患者為同事,均為男性,年齡分別為50歲、57歲,于2006年11月19日中午誤食河豚魚子,1 h后感覺頭暈、口唇麻木、四肢乏力伴上腹部疼痛、嘔吐,13時45分被送急診科急救。入院時2例患者均神志不清,瞳孔散大,對光反射遲鈍,面色紫紺,其中1例呼吸停止,血壓測不到,心率46次/min。另1例呼吸淺慢5次/min,血壓80/50 mmHg,心率140次/min。經(jīng)過氣管插管,呼吸機機械通氣,洗胃、導瀉、連續(xù)靜脈血液濾過(CRRT)、靜脈應(yīng)用升壓藥等搶救,24 h后,2例患者神志轉(zhuǎn)清,自主呼吸恢復。27 h后停用呼吸機,拔氣管插管,11月21日轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科治療,11 d后痊愈出院,無護理并發(fā)癥發(fā)生。

2 急救護理

2.1 反應(yīng)敏捷,立即上報,啟動應(yīng)急預案

急診科護士接到中毒患者后,在做好搶救的同時立即上報,即急診科接診護士報告值班醫(yī)師、護士長,值班醫(yī)師※科主任※院總值班;護士長※科護士長※護理部主任;調(diào)動有關(guān)人員在最短時間內(nèi)達到搶救現(xiàn)場,參加搶救。

2.2 迅速成立搶救小組,進行一對一救護

護理人員由急診科護士長統(tǒng)一安排,合理分工,成立2個搶救小組,每個小組由1名醫(yī)生和3名護士組成。醫(yī)生首診評估判斷病情,邊下達口頭醫(yī)囑,邊搶救,一名護士(高年資護師)負責迅速暢通呼吸道,置口咽通氣管,簡易呼吸囊人工呼吸,及時觀察病情變化等;另一護士電話通知麻醉科氣管插管并準備好呼吸機等急救儀器;第三名護士迅速建立兩條靜脈通道,遵醫(yī)囑用藥,心電監(jiān)護,脈搏血氧飽和度監(jiān)測,監(jiān)測生命體征,留置導尿等。

2.3 迅速建立人工氣道,維持有效呼吸

河豚魚子中毒早期死亡原因是呼吸肌麻痹所致呼吸衰竭,及時氣管插管,有效的機械通氣是搶救成功的關(guān)鍵。當患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹,呼吸困難、經(jīng)皮氧飽和度開始下降時,應(yīng)及時進行氣管插管,機械通氣,改善呼吸肌麻痹所致的低通氣、低氧血癥和高碳酸血癥,維護呼吸穩(wěn)定,防止多臟器功能衰竭。2例患者均表現(xiàn)為呼吸肌麻痹、呼吸衰竭,立即行氣管插管,采用控制—輔助(A/C)呼吸模式機械通氣。

2.4 盡快清除胃腸道未被吸收的毒素,促進已吸收毒素的排泄

采用氣管插管后,立即經(jīng)口腔插入洗胃管,用0.45%鹽水洗胃,每次注液量300～500 mL,直至洗出液完全澄清無味為止。插管方式:暫時撤去牙墊由助手扶持氣管導管,以免脫出,放出氣管導管氣囊內(nèi)氣體,以免壓迫食管。然后在喉鏡直視下,將胃管輕輕送入食管。胃管插入后,再給氣管導管氣囊充足氣,以防機械通氣時漏氣或洗胃液返流到氣管內(nèi),雙管固定穩(wěn)妥后,進行洗胃[4-5]。洗胃畢,由胃管內(nèi)注入生大黃湯導瀉,促進毒素排出,同時遵醫(yī)囑靜脈輸入液體及使用利尿劑,以加速毒物的排除。

2.5 加強氣道管理,保證有效通氣

使用呼吸機機械通氣的患者,設(shè)專人監(jiān)護,除監(jiān)護患者病情外,還應(yīng)密切監(jiān)護呼吸機運轉(zhuǎn)情況、各種管道情況。掌握好氣管內(nèi)吸痰的指征,將聽診呼吸音作為吸痰指征和判斷吸痰有效性的觀察指標,以便及時有效地進行吸痰,以防止肺部感染發(fā)生[6]。

2.6 密切觀察急救儀器運轉(zhuǎn)情況,防止并發(fā)癥

觀察呼吸機運轉(zhuǎn)過程中是否有人機對抗,必要時使用鎮(zhèn)靜劑;CRRT運轉(zhuǎn)中,機器運行監(jiān)護,CRRT機器報警及時處理,保持適當?shù)难魉俣?運轉(zhuǎn)過程中早期發(fā)現(xiàn)濾器和管路凝血現(xiàn)象,監(jiān)測濾器有無凝血的早期征兆,如管路中顏色變深、回路靜脈壓增高、在現(xiàn)有的血流量下跨膜壓升高等。

2.7 嚴密觀察病情變化,迅速給予相應(yīng)處理

河豚毒素可使心肌的興奮性降低而發(fā)生心律失常,必須密切監(jiān)測患者心率、心律,及早發(fā)現(xiàn)心律失常,同時密切監(jiān)測患者的自主呼吸恢復情況、中心靜脈壓、瞳孔、意識、血壓、尿量、血氧飽和度的變化。根據(jù)血氣分析結(jié)果及病情隨時調(diào)整呼吸機參數(shù);因CRRT治療使用一定的肝素,所以嚴密觀察患者出血情況非常重要,如引流液、大便、創(chuàng)口、皮膚、牙齦,傷口及穿刺點等出血情況,及早發(fā)現(xiàn),以避免出現(xiàn)由此引起的嚴重并發(fā)癥。如有持續(xù)滲血,又不能降低肝素用量,則多采取局部壓迫,及時匯報,準確記錄24 h出入量。

2.8 加強心理護理,做好健康宣教

河豚魚子中毒病情變化快,死亡率高,家屬感到非?？謶旨盁o助,因此在搶救的同時,要耐心細致地向患者及家屬講解毒物性質(zhì)、治療方法及預后情況,并且介紹類似成功的搶救病例,增強患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療與護理?；颊呋謴秃蠹訌娦l(wèi)生宣教,告誡人們要“珍惜生命,遠離河豚魚”。

3 討 論

河豚魚子中毒為中毒急癥之一,其河豚毒素(TIX)屬于小分子量、非蛋白質(zhì)的神經(jīng)性毒素,是目前自然界發(fā)現(xiàn)的毒性最烈的非蛋白毒之一,在河豚魚卵巢、肝、血液中含量多,其毒性為劇毒氰化鈉的1 250倍[1],性質(zhì)相當穩(wěn)定,一般燒煮方法不能將其破壞。進食后毒素直接作用于胃腸道,可致局部刺激癥狀,毒素入血后迅速于作用神經(jīng)末梢和神經(jīng)中樞,使神經(jīng)傳導障礙,出現(xiàn)神經(jīng)麻痹狀態(tài),首先表現(xiàn)為感覺神經(jīng)麻痹,然后出現(xiàn)運動神經(jīng)麻痹,嚴重者可導致腦干神經(jīng)麻痹,導致急性呼吸衰竭,危及生命[7]。由于發(fā)病急,病情變化快,癥狀重,且目前尚無特異性解毒劑,病死率極高。在急救中,醫(yī)護人員要正確判斷病情。呼吸停止,瞳孔散大、對光反射遲鈍或消失,對普通病癥來說,是腦功能不可逆的標志,但對于河豚魚子中毒患者來說,僅是重度中毒的臨床表現(xiàn),絕不是腦死亡的癥候,絕大部分此類患者愈后良好。因此醫(yī)護人員對病情及預后要有正確的估計,爭分奪秒,全力以赴進行搶救。及時徹底清除毒物,維持患者有效通氣是搶救成功的關(guān)鍵。對于因呼吸肌麻痹致急性呼吸衰竭的患者應(yīng)迅速給予氣管插管機械通氣,呼吸機輔助呼吸。使用CRRT清除血液中的TIX。此外,仍需嚴密觀察生命體征變化,加強呼吸道管理,準確記錄各種監(jiān)測指標,及時發(fā)現(xiàn)問題,及時處理,從而提高搶救成功率。同時加強心理護理,注意健康宣教,積極預防河豚魚中毒。

[1]方克美,楊大明,常 俊.急性中毒治療學[M].南京:江蘇科學技術(shù)出版社,2002:319.

[2]伍引津,張壽林.實用急性中毒全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1031.

[3]金培剛,張法明.浙江省1983-1994年河豚魚中毒發(fā)病情況及防治對策[J].浙江預防醫(yī)學,1997,9:5.

[4]薛 華,曹顏紅.有機磷農(nóng)藥中毒洗胃法的臨床進展[J].解放軍護理雜志,2007,24(12B):35.

[5]梅 艷.兩種洗胃法在36例中毒急救中的臨床對比分析[J].局解手術(shù)學雜志,2008,17(1):39.

[6]肖秀英,諸愛群,李志英,等.重癥監(jiān)護病房肺部感染細菌學分析與護理[J].現(xiàn)代臨床護理,2006,5(3):8.

[7]蔣紀祥,王艷華.重癥河豚魚中毒救治探討[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(19):105.