華 雨,任紅艷

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院冠心病監(jiān)護(hù)病房,江蘇無錫,214071)

冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)系應(yīng)用金屬支架支撐于病變的冠狀動脈內(nèi)壁,使狹窄或塌陷的血管壁向外擴(kuò)張的技術(shù)。支架植入后,新生的內(nèi)皮細(xì)胞逐漸覆蓋于支架表面,最終支架被完全包埋于血管壁內(nèi),支撐血管保持開放狀態(tài)[1]。冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)最重要的并發(fā)癥是急性閉塞,可直接導(dǎo)致患者死亡、致命性或非致命性心肌梗死、心功能不全、惡性心律失常等。在目前的支架時代,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后的急性閉塞發(fā)生率為1.3%～1.7%,如果閉塞的冠狀動脈得到及時有效的開通,大多數(shù)的患者預(yù)后良好[2]。本院成功搶救了1例冠脈支架植入術(shù)后并發(fā)急性心肌梗死的患者,現(xiàn)將搶救的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者,男,69歲,2010年7月6日因“反復(fù)胸悶、胸痛1月”入院。既往無高血壓、無糖尿病史,有長期吸煙史。入院診斷:冠心病、心絞痛、慢性淺表性胃炎。入院后完善各項專科檢查。查胃鏡:慢性淺表性胃炎,予藥物對癥治療后,患者癥狀緩解。于 7月14日在DSA室行 PCI。造影示:左冠狀動脈主干無明顯狹窄,左前降支近端90%～95%狹窄,回旋支無明顯狹窄;右冠狀動脈中遠(yuǎn)段80%～90%狹窄,右冠優(yōu)勢型。靜脈內(nèi)注射肝素鈉7 000 U后,于左前降支近端植入樂普4.0 mm×15 mm支架1枚;于右冠狀動脈中遠(yuǎn)段狹窄處植入3.5 mm×24 mm支架1枚。造影顯示原狹窄消失,遠(yuǎn)端心肌梗塞溶栓治療(TIMI)3級,術(shù)中、術(shù)后患者無不適,保留鞘管,收入冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU),于14:00拔除右股動脈鞘管,局部加壓包扎,予沙袋壓迫8 h。15:00主訴胸悶痛,急查心電圖提示:Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,考慮右冠支架內(nèi)急性血栓形成,予替羅非班氯化鈉抗血小板同時靜脈泵入硝酸甘油治療,并再次行冠脈造影了解右冠情況,顯示右冠脈植入支架遠(yuǎn)端閉塞,植入樂普2.75 mm×15 mm支架1枚,造影顯示原閉塞血管血流通暢,TIMI 3級,保留鞘管,返回CCU,患者術(shù)后無不適,于7月15日11:00拔除左股動脈鞘管,雙腹股溝無滲血滲液,無皮下血腫,術(shù)后予抗生素預(yù)防感染、加強(qiáng)抗凝,于7月21日轉(zhuǎn)出CCU,7月25日出院。

2 護(hù) 理

2.1 及早判斷急性心肌梗死的發(fā)生,及時開通閉塞血管

急性閉塞是指接受PCI的靶血管或臨近部位在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生突然閉塞。其預(yù)后與早期發(fā)現(xiàn)、早期處理密切相關(guān)。故術(shù)后要加強(qiáng)監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察患者有無胸悶、胸痛癥狀及心電圖、心肌酶譜的動態(tài)變化,及時發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死,及時開通閉塞血管,醫(yī)護(hù)密切配合,為搶救治療爭取時間。

2.2 鞘管的監(jiān)護(hù),預(yù)防迷走反射

嚴(yán)格床邊交班,術(shù)側(cè)肢體制動,予保護(hù)性約束帶應(yīng)用,防止留置鞘管扭曲受壓。觀察鞘管穿刺處有無滲血滲液,妥善固定鞘管,觀察足背動脈搏動情況。告知患者鞘管拔除的時間,指導(dǎo)患者勿用手碰觸傷口敷料,防止鞘管脫出發(fā)生大出血。鞘管拔除前,予常規(guī)補(bǔ)液,暫停替羅非班氯化鈉微泵4 h,指導(dǎo)患者放松身心,準(zhǔn)備好搶救物品及器械,護(hù)士配合醫(yī)生,在心電監(jiān)護(hù)下,拔除股動脈鞘管,防止患者發(fā)生血壓驟降、心率減慢、胸悶心悸等迷走反射情況[3]。

2.3 傷口及肢體、皮膚的護(hù)理

由于患者左右股動脈均行支架植入術(shù),術(shù)后雙下肢伸直制動,鞘管拔出后加壓包扎8 h。在早期12h內(nèi)協(xié)助患者進(jìn)行被動的遠(yuǎn)端肢體活動和按摩。予氣墊床應(yīng)用,根據(jù)患者的舒適度調(diào)節(jié)氣墊的軟硬度,根據(jù)病情,協(xié)助患者適當(dāng)變換體位,以減少制動引起的入睡困難、腰酸背痛,防止壓瘡的發(fā)生。密切觀察術(shù)側(cè)末梢血液循環(huán)及足背動脈搏動情況,包括皮膚的溫度、顏色、感覺運動情況及穿刺部位的滲血情況[4]。

2.4 掌握患者心理狀態(tài),予心理支持

患者首次支架植入術(shù)后順利,拔除右股動脈鞘管1 h后再次發(fā)生胸痛,患者產(chǎn)生焦慮心理,根據(jù)患者的疑慮,醫(yī)護(hù)人員給予針對性的講解,主動介紹再次手術(shù)的優(yōu)點,術(shù)后各種治療、護(hù)理措施的必要性以及術(shù)后注意事項,支持鼓勵患者,使患者充分信任醫(yī)護(hù)人員,樹立戰(zhàn)勝疾病的堅定信念,消除或減輕焦慮心理,保持良好的心理狀態(tài),積極配合治療和護(hù)理。

2.5 特殊藥物使用時的觀察與護(hù)理

術(shù)后患者加強(qiáng)抗凝治療,予替羅非班氯化鈉微泵12 mL/h,連續(xù)應(yīng)用24 h,停用后予低分子肝素鈉6 000 U皮下注射、每隔12 h應(yīng)用1次。同時服用拜阿司匹林和氯吡格雷等抑制血小板等藥物。嚴(yán)格掌握抗凝藥物的劑量、濃度、速度和方法。密切觀察有無藥物不良反應(yīng),如胃腸道反應(yīng),有無出血傾向,多見于穿刺點、黏膜,偶見于顱內(nèi)、消化道和泌尿道,監(jiān)測凝血酶原時間。皮下注射低分子肝素鈉后適當(dāng)延長局部壓迫時間,一般壓迫10～15 min,能有效減少皮下淤血,盡量減少并避免多次靜脈注射。注意觀察左右股動脈穿刺處有無滲血滲液,如發(fā)現(xiàn)患者有神志變化以及大小便顏色、皮膚及黏膜異常,要及時匯報醫(yī)生處理。

2.6 做好飲食指導(dǎo),加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)后適量飲水,以促進(jìn)造影劑排出,減少造影劑不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂易消化飲食。急性期,患者一般胃納差,可根據(jù)患者個人口味不同,適量進(jìn)食米粥、面條等清淡食物,少量多餐。疾病恢復(fù)期,患者食欲好轉(zhuǎn),指導(dǎo)患者進(jìn)食不可過飽,避免辛辣刺激性食物,以免增加心臟負(fù)擔(dān)?；颊咧Ъ苄g(shù)后并發(fā)急性心肌梗死,需嚴(yán)格臥床休息5～7 d,限制一切活動[5]。協(xié)助患者做好口腔、皮膚、進(jìn)食、排便等各項生活護(hù)理,保持床單位整潔舒適,有尿液、汗液、大便污染時隨時更換。

2.7 出院指導(dǎo)

為患者制定康復(fù)計劃,提供出院指導(dǎo),囑患者出院后注意休息,保證睡眠,保持心情愉快,加強(qiáng)營養(yǎng),進(jìn)食適量蛋白、纖維素、高維生素的食物,保持大便通暢,預(yù)防上呼吸道感染。按醫(yī)囑堅持服藥,告誡患者不可自行停藥,定期來院復(fù)診。如有不適應(yīng)及時就診,并教會患者及家屬自救的方法。

[1]趙 學(xué).現(xiàn)代介入心臟病學(xué)實用技術(shù)[M].重慶:重慶出版社,1997:41.

[2]侯應(yīng)龍,郭文怡,李新明.心臟介入治療并發(fā)癥[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:184.

[3]陳 瑩,楊慧敏.冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)后的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2002,8(6):488.

[4]陳麗萍,袁曉丹,靳 娟.臨時起博器保護(hù)下急性心肌梗死患者支架植入的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(3):249.

[5]陳雪英,趙向群.急性心肌梗死急診PTCA及支架植入術(shù)后的護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(5):70.