張建鳳

(中國(guó)醫(yī)藥城醫(yī)院ICU,江蘇泰州,225300)

氣管切開術(shù)在現(xiàn)代危重病監(jiān)護(hù)中是一個(gè)很常見的操作,隨著對(duì)重癥監(jiān)護(hù)需求的增加,該術(shù)將變得更為普遍。對(duì)于需要延長(zhǎng)經(jīng)喉氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣的患者,早期氣管切開可以縮短ICU留住時(shí)間及減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[1]。1957年Sheldon[2]提出了經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(PDT)的概念,1985年Ciaglia等[3]改良了經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù),此后PDT在國(guó)外被廣泛應(yīng)用。2006年5月～2010年2月,本科對(duì)20例危重患者實(shí)施了床旁微創(chuàng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組20例患者,男13例,女7例,年齡38～81歲。其中嚴(yán)重多發(fā)傷 7例、重癥顱腦損傷2例、腦卒中1例、慢性呼吸衰竭7例、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后1例、二尖瓣置換術(shù)后1例、毒蛇咬傷1例。原有氣管切開前氣管插管者19例,未插管者1例。

患者取仰臥位,肩下墊枕,頭后仰,充分暴露頸部,使頦、喉結(jié)、胸骨柄3點(diǎn)成一直線,予常規(guī)皮膚消毒鋪無菌巾,選擇頸前正中線1、2軟骨環(huán)或2、3軟骨環(huán)間作穿刺點(diǎn)[4],2%利多卡因2～4 mL于皮下及氣管內(nèi)麻醉,有效后即可開始手術(shù)操作。沿皮紋橫向切開皮膚1.5～2 cm,稍作鈍性分離皮下組織;用連接注射器的氣管穿刺針經(jīng)切口正中穿刺入氣管內(nèi),有突破感并抽吸有氣體,確認(rèn)穿刺針在氣管內(nèi)后,將外套管略向下傾斜送入氣管內(nèi),退出穿刺針芯及注射器,留下外套管,接注射器再次確認(rèn)外套管在氣管內(nèi);將導(dǎo)絲經(jīng)外套管送入氣管內(nèi),插入導(dǎo)絲深度不少于10 cm,退出外套管,保留導(dǎo)絲;用擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入至穿刺部位進(jìn)行擴(kuò)張氣管前組織及氣管前壁;再用擴(kuò)張鉗經(jīng)導(dǎo)絲到穿刺點(diǎn)擴(kuò)張氣管前筋膜及氣管,擴(kuò)張至可容納氣管導(dǎo)管時(shí),擴(kuò)張鉗以擴(kuò)張的狀態(tài)拔出;用氣管導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入氣管內(nèi),迅速拔出導(dǎo)管芯及導(dǎo)絲;吸痰并確認(rèn)呼吸道通暢后固定導(dǎo)管。

1.3 結(jié)果

20例微創(chuàng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開患者手術(shù)順利,從切皮到安置好氣管套管時(shí)間為5～12 min,出血量3～15 mL,術(shù)中出現(xiàn)插管不暢2例經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

除常規(guī)準(zhǔn)備各種急救器材及物品外,意識(shí)清醒的患者要做好心理疏導(dǎo),向患者介紹手術(shù)麻醉方式及配合要求,鼓勵(lì)患者配合好手術(shù)。術(shù)前15 min給予100%氧氣吸入,以提高患者體內(nèi)的氧儲(chǔ)備,翻身拍背,充分吸凈氣道、口腔分泌物及聲門下積液,保證呼吸道通暢。

2.2 術(shù)中配合

協(xié)助醫(yī)生擺好體位,取枕高雙肩10～12 cm,充分暴露頸前區(qū)使氣管位于正中位置;吸凈氣道分泌物,保持手術(shù)視野的清晰,嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù),注意觀察心率、血壓、血氧飽和度的變化,注意有無心律失常及循環(huán)不穩(wěn)定情況;放入氣管導(dǎo)管后應(yīng)迅速充足氣囊并固定導(dǎo)管。

2.3 術(shù)后護(hù)理

氣管套管的護(hù)理:妥善固定氣管切開套管,每日檢查系帶松緊,以能容納一指為宜;固定系帶應(yīng)打死結(jié),防止導(dǎo)管脫出。

切口觀察:術(shù)后嚴(yán)密觀察氣管切開局部是否有滲血,量是否增多,有無皮下氣腫等。出血的觀察:切口少量出血屬正常,一般在手術(shù)后24 h后減少,切口可行局部壓迫止血,可用腎上腺素噴灑局部滲血處,亦可用凡士林、碘仿紗條填壓。氣道內(nèi)間斷出新鮮血,應(yīng)警惕動(dòng)脈破潰的可能,及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。本組3例術(shù)后套管周圍少量滲血,經(jīng)凡士林紗條壓迫及局部噴灑腎上腺素等處理后24 h內(nèi)停止。1例切口周圍局部皮下氣腫,用記號(hào)筆在氣腫邊緣做好標(biāo)記,觀察進(jìn)展情況。

術(shù)口換藥:每8 h用碘伏液消毒切口周圍,并更換無菌敷料,保持切口清潔干燥。動(dòng)作輕柔,嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,發(fā)現(xiàn)異常作細(xì)菌培養(yǎng)。固定帶隨臟隨換。拔管后術(shù)口的換藥:切口用凡士林紗布換藥,切口處皮膚用蝶形膠布固定,數(shù)日愈合。

呼吸道管理:做好氣道的溫化濕化是保持呼吸道通暢、防止肺部感染的重要措施。及時(shí)添加呼吸機(jī)溫化濕化罐內(nèi)蒸餾水,保證其溫度達(dá)32～37℃,相對(duì)濕度達(dá)95%～100%。根據(jù)吸痰指征適時(shí)吸痰,使用呼吸機(jī)時(shí),吸痰前后給予2 min純氧。吸痰時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,避免交叉感染。吸痰方法:先檢查負(fù)壓,壓力過高易損傷氣管內(nèi)壁,嚴(yán)重引起肺不張;負(fù)壓過低吸痰不凈,造成反復(fù)吸痰,次數(shù)過于頻繁,也會(huì)損傷氣道,另外吸痰時(shí)間過長(zhǎng),易造成低氧血癥。吸痰管插入的深度:部分不能自行排痰插入深度為10～12 cm,完全不能自行排痰可插入12～15 cm,咳嗽反射完全消失可插入15 cm或更深。但也要因人而異,視病情而定。吸痰前、中、后須密切注重患者心率、呼吸、神志、面色的改變,出現(xiàn)心律失常或SPO2低于90%時(shí)立即停止操作,另外胸部物理治療(CPT)是防止肺部并發(fā)癥、改善急慢性肺部疾病患者肺功能的物理治療技術(shù)。清醒患者指導(dǎo)深呼吸和咳嗽,同時(shí)2 h更換體位1次,配合胸部叩擊和胸壁震顫,有利于呼吸道分泌物的排出,有助于防止肺不張、肺炎的發(fā)生,拍背時(shí)手呈杯狀,由下而上、由外向脊柱方向振動(dòng)。

并發(fā)癥的觀察:觀察有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸,有無軟組織、氣管粘膜、切口的出血及有無切口感染、氣管感染、肺炎、縱隔心包炎及發(fā)生喉氣管狹窄、食管狹窄、氣管食管瘺、嗆食、拔管困難等。

氣囊護(hù)理:理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力,要保持在25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,即低于正常的毛細(xì)血管灌注壓[5],應(yīng)每日多次觀察并測(cè)壓。鼻飼前一定要監(jiān)測(cè)氣囊壓力[6]。臨床使用的氣囊導(dǎo)管多為高容量低壓氣囊,不需要定期放氣,但非常規(guī)性地放氣或調(diào)整仍然是必要的[6]。

[1]Michael Z,Rolando B.T racheostomy in the critically ill patient:who,when,and how[J].Clin Pulm M ed,2006,13:111.

[2]Shelden C,Pudenz R.Percutaneous tracheotomy[J].J Am Med Assoc,1957,165:2068.

[3]Ciaglia P,Firsching R,Syniec C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy.A new simple bedside procedure:preliminary report[J].Chest,1985,87:715.

[4]顧永良,饒 良,謝文謹(jǐn),等,改良經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用總結(jié)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2003,155:299.

[5]宋志芳.實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2009:278.

[6]姚 斌.呼吸道疾病的急癥處理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:143.