黃 敏

(江蘇省南京市婦幼保健院,江蘇南京,210004)

彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是一種繼發(fā)的、以廣泛微血栓形成并相繼出現(xiàn)凝血功能障礙為病理特征的臨床綜合征[1]。它是許多產(chǎn)科疾病發(fā)展過程中的一個病理狀態(tài),其結(jié)果導(dǎo)致廣泛出血、溶血、多臟器功能障礙、組織細胞缺血、壞死、休克[2],嚴重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全。產(chǎn)科DIC的特點是“急、重、?！?如能早期發(fā)現(xiàn),及時治療,尚能挽救患者的生命。因此,護士在DIC搶救治療中的配合非常重要。2009年1月,本院搶救了1例產(chǎn)后失血性休克合并DIC的產(chǎn)婦,現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者,女,33歲,于 2009年 1月 13日因“停經(jīng)37+1周,三胎一產(chǎn),中央性前置胎盤,疤痕子宮”入院。2009年1月14日 ,因“中央性前置胎盤疤痕子宮”在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中娩出一男嬰,重3 000 g,Apgar評分10分。行人工剝離胎盤完整,剝離后見子宮下段不收縮,出血洶涌,子宮體注射欣母沛250 μ g,予宮腔填塞紗條1根,術(shù)中出血約2 500 mL,予以輸血、補液、升壓治療。術(shù)后入產(chǎn)婦重癥加強治療病房(MICU)觀察,繼續(xù)予以輸血、補液、抗炎、縮宮治療。術(shù)后 4h心電監(jiān)護顯示血壓(BP)86/59 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率(HR)106次/min;按壓宮底并行宮腔探查,陰道內(nèi)取出鮮紅色血液200 mL,血液中無凝血塊。急查血常規(guī):血紅蛋白(Hb)80 g/L。凝血分析:凝血酶原時間(PT)0,纖維蛋白原(FIB)0,凝血酶時間(TT)95.9 s,活化部分凝血活酶時間(APTT)65.4 s。產(chǎn)婦重度貧血貌,腹部膨隆,腹部切口有少量滲血,宮底臍上二指。術(shù)后5h因“產(chǎn)后出血,失血性休克DIC”在全麻下行剖腹探查,見腹腔有暗紅色積血約1 000 mL,即行次全子宮切除術(shù),術(shù)中患者面色蒼白,BP(85～105)/(40～65)mmHg,HR 123次/min,血常規(guī)示Hb 60 g/L,繼續(xù)給予紅細胞懸液、冷沉淀、纖維蛋白原等靜脈輸入,以糾正貧血、改善凝血功能,手術(shù)順利。術(shù)中(第2次手術(shù))共計失血3 500 mL,輸液2 000 mL,輸紅細胞懸液15 U,新鮮冰凍血960 mL,冷沉淀20 U、纖維蛋白原4 g,血小板10 U。19:30入MICU觀察,予機械通氣、胃腸減壓、橈動脈置管監(jiān)測動脈血壓、頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓,監(jiān)測生命體征,尿量及陰道流血情況,并遵醫(yī)囑繼續(xù)給予補液、抗感染治療。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn),偶有極少量陰道暗紅色流血,復(fù)查血常規(guī)示Hb 90 g/L,凝血分析結(jié)果基本正常。1月15日7:30拔出氣管插管改鼻塞給氧,患者神志清,呼吸平穩(wěn),血氧飽和度98%。于1月16日8:00轉(zhuǎn)回病區(qū)繼續(xù)治療。

2 護 理

2.1 病情觀察

嚴密觀察患者的意識、皮膚黏膜的顏色、體溫(T)、BP、呼吸(R)、脈搏(P),注意是否有血壓下降、脈細速、面色蒼白、煩躁不安、胸悶等休克癥狀,擴容早期10～15 min測BP、P、R 1次,準確記錄各項指標(biāo),掌握病情動態(tài),發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。

密切注意宮底高度、子宮收縮情況、陰道流血量、傷口滲血情況。產(chǎn)科DIC多發(fā)生在產(chǎn)后30 min～2 h內(nèi),大多病例都表現(xiàn)為陰道大量出血[2],因此,觀察產(chǎn)后陰道血流量非常重要。采用對浸濕的紗布計數(shù)測定、臀下置積血盆計出血量和稱重法來統(tǒng)計產(chǎn)婦出血量,并根據(jù)出血量的多少和血常規(guī)、血凝分析的情況,輸入足夠的新鮮血液或成份輸血、冷沉淀;同時應(yīng)用宮縮劑、壓迫宮底、按摩子宮、宮腔填塞紗條等方法加強宮縮,減少陰道出血。

監(jiān)測尿量:DIC并發(fā)急性腎功能衰竭可表現(xiàn)為少尿或無尿,因此要給患者留置尿管,準確記錄每小時尿量及24 h出入水量,當(dāng)患者有效循環(huán)血量得到補充,尿量仍少時,及時報告醫(yī)生,適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。注意是否有皮疹、腰痛出現(xiàn),警惕溶血變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。注意抽血監(jiān)測血液生化指標(biāo),防止酸堿平衡紊亂及水電解質(zhì)紊亂。

注意是否有引起內(nèi)臟栓塞的癥狀出現(xiàn),如呼吸困難、頭痛、胸痛等,若出現(xiàn)異常,要詳細記錄,并應(yīng)立即報告醫(yī)生給予處理。

2.2 體位

取休克臥位。頭胸部抬高10°～20°,下肢抬高20°～30°,以改善呼吸、增加回心血量。

2.3 積極有效地配合醫(yī)生搶救失血性休克

當(dāng)陰道流血增多及出現(xiàn)休克征兆時,迅速開通兩條或兩條以上靜脈通道,視血壓變化情況以適宜速度滴入,并嚴密觀察。當(dāng)出現(xiàn)DIC時,應(yīng)快速予以輸入血液、血漿、凝血因子。給予液體復(fù)蘇時,注意膠體液和晶體液的合理搭配,并動態(tài)地監(jiān)測血壓和中心靜脈壓,根據(jù)血壓與中心靜脈壓的值調(diào)節(jié)輸液速度,維持血壓與中心靜脈壓在正常范圍之間。如中心靜脈壓小于2～5 cmH2O(1 H2O=0.098 kPa),血壓低或正常,則提示血容量不足,須加快輸液速度;如中心靜脈壓高,血壓低或正常,提示血容量相對過多或心功能不全,須減慢輸液速度,予強心或擴張血管治療[3]。另外,在快速輸血的同時要密切觀察患者面色,預(yù)防急性肺水腫的發(fā)生,若有面色紫紅、呼吸急促、咯粉紅色泡沫痰現(xiàn)象應(yīng)即減慢輸血速度并報告醫(yī)生給予相應(yīng)的處理[4]。

2.4 加強呼吸道管理

當(dāng)患者有呼吸困難、氧分壓降低時,應(yīng)立即給予面罩吸氧,必要時行氣管插管和呼吸機輔助通氣。注意保持呼吸道通暢,防止肺內(nèi)感染。及時吸痰,吸痰時注意保持無菌,吸痰管定期更換。病情穩(wěn)定后注意翻身拍背,左右交替臥位。

2.5 出血的護理

盡量減少創(chuàng)傷性檢查和治療,護理操作動作敏捷、輕柔,協(xié)助翻身1次/2 h。避免肌肉注射;留取血標(biāo)本時盡量避免反復(fù)穿刺靜脈,可在動脈插管處或三通處抽取[5];靜脈注射時止血帶不宜扎得過緊,拔針后穿刺部位壓迫5 min;保持患者被褥清潔、柔軟及皮膚清潔,避免搔抓、碰撞,測血壓時袖帶充氣適宜。保持鼻腔濕潤,防止鼻出血,吸痰時動作輕柔。

2.6 正確采集血標(biāo)本

包括血生化、血常規(guī)、血氣分析、凝血功能等。

2.7 保暖

適宜的溫度利于循環(huán)的恢復(fù),整個搶救過程中要注意給患者保暖。

2.8 預(yù)防感染

搶救護理中要嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,杜絕醫(yī)源性感染,嚴密觀察與感染有關(guān)的體征:T、P、R、小便、傷口、陰道分泌物情況,及時收集尿、血標(biāo)本,監(jiān)測血常規(guī)及分類,遵醫(yī)囑準確應(yīng)用抗菌素,觀察治療效果,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生[6-8]。

2.9 加強生活護理

保持口腔、皮膚清潔,每日予溫水擦澡1次,口腔護理2次,擦洗乳房2次。每隔2 h翻身1次,早晚用0.05%碘伏擦洗會陰各1次,大便后隨時擦洗。

2.10 注意心理護理

患者有焦慮、恐懼等多種應(yīng)激產(chǎn)生的情緒反應(yīng),護理人員應(yīng)穩(wěn)定患者情緒,語氣和藹,關(guān)心體貼患者,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,告知她為了兒女必須活下去的理由,搶救時要動作敏捷、輕、穩(wěn)、快,并利用微笑、撫摸等非語言交流融洽護患關(guān)系,為患者創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:495.

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[5]陳敦金,劉益芬.產(chǎn)科休克合并多器官功能障礙綜合征的診斷及處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(11):816.

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