趙月紅

(江蘇省高郵市人民醫(yī)院,江蘇高郵,225600)

自發(fā)性氣胸是由于各種原因使肺和臟層胸膜破裂,氣體由肺經(jīng)裂孔進入胸膜腔所致,當胸膜腔積聚了大量氣體,從而使肺被空氣壓縮而萎縮。其原因多見于慢性肺部疾病,也有原因不明者,常在劇烈運動,用力咳嗽等情況下發(fā)病。胸腔鏡手術在20世紀80年代末開始迅速發(fā)展,現(xiàn)稱之為胸腔鏡輔助下的胸外科手術(VATS),該術具有創(chuàng)傷小、時間短、痛苦輕、恢復快、療效可靠等特點,近年來越來越多的自發(fā)性氣胸選擇了胸腔鏡手術。本院1998年8月至2010年3月對98例自發(fā)性氣胸實施了胸腔鏡手術,在術后恢復和護理工作中,通過加強各項預見性的護理措施,取得了良好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例共 98例,男 73例,女 25例,年齡16～69歲。自發(fā)性氣胸在左側54例,在右側44例。氣胸反復發(fā)作者62例,36例為入院后胸腔閉式引流,觀察5～7 d后仍有漏氣。肺大皰多位于上葉肺尖后段、下葉背段及葉裂等處,大小不等。

1.2 手術方法

所有患者都采用靜脈復合麻醉,雙腔氣管插管,健側通氣,90°側臥位,患側上肢抬高屈曲 90°固定在頭架上,充分顯露腋窩,于腋中線第7肋間作一1.5 cm左右小切口,置入套管及30°胸腔鏡,觀察胸腔全景,探查肺大皰破口漏氣的位置及大小,從而決定操作孔的切口位置。一般一個操作孔多位于第5肋間的腋前線,另一個操作孔在最靠近肺大皰的位置。如位于上葉肺尖,操作孔位置可以相應上移,以利于操作。有時肺大皰單個且較小,一個操作孔就可以完成手術;如果肺大皰較大且多個,基底部較寬,則需在第4或第5肋間偏向于前外區(qū)域作一3～6 cm輔助小切口。術中對肺大皰采用結扎、縫扎或Endo-GIA切割的方法,術畢常規(guī)放置上、下兩根胸管。

1.3 結果

98例患者均痊愈出院,無死亡,無復發(fā)。術后并發(fā)癥8例,2例術后對側氣胸發(fā)作,1例術后復張性肺水腫,1例術后出血,2例術后心律失常,2例術后肺不張,經(jīng)治療后痊愈。住院天數(shù)5～11 d,平均 7 d。

2 護 理

2.1 加強護患溝通

VATS不是一種新的手術方式,而是創(chuàng)新的手術入路,它是通過數(shù)個小切口,結合胸腔鏡連接電視影像系統(tǒng)的觀察,完成手術操作。術前應讓患者了解手術方法及治療效果,避免產生恐懼和緊張情緒。術前責任護士與患者要進行充分的交流,建立融洽的護患關系,制定合理的心理護理方案,有利于消除恐懼心理、緊張情緒,增加安全感[1]。

2.2 術后生命體征的觀察

術后常規(guī)鼻導管吸氧,氧流量2～4 L/min,3 d后酌情可間斷吸氧或按需吸氧。胸腔鏡術后由于麻醉、疼痛、低血容量癥或因術中反復牽拉肺組織,致交感神經(jīng)興奮等原因,易引起生命體征的變化[1]。術后應心電監(jiān)護、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測 48～72 h。術后3 h內,每30 min測量1次,病情平穩(wěn)后24 h內每2 h測量1次,嚴密觀察生命體征。同時密切觀察胸腔引流管內有無氣體溢出、水柱波動情況,術后應妥善固定保持胸腔閉式引流管的通暢,護士每30～60 min擠壓1次胸腔閉式引流管,防止其受壓、折曲、阻塞,觀察并記錄引流液的量、性質、顏色。

2.3 并發(fā)癥的預防

咳嗽脹肺:早期咳嗽深呼吸促進肺復張,但往往因切口疼痛不敢咳嗽。護士可以站在一側用手按住切口,以減輕咳嗽時胸壁活動引起的疼痛,必要時行環(huán)甲膜刺激法(在吸氣時,用中指按住環(huán)甲膜,然后突然松開)刺激咳嗽。

對側氣胸發(fā)作的早期發(fā)現(xiàn):術后嚴密觀察生命體征,護士巡視病房時應了解患者的監(jiān)測指標及自身感覺,發(fā)現(xiàn)血氧飽和度異常或有胸悶、氣急、氣喘時,先檢查鼻導管是否通暢、氧流量是否合適、痰液是否順利排出,再檢查氣管的位置、聽診肺部的呼吸音,如發(fā)現(xiàn)氣管位置偏移、呼吸音減弱,應及時匯報?？漆t(yī)生。經(jīng)過床邊攝片、D-D二聚體檢查,及早地發(fā)現(xiàn)2例術后對側氣胸的發(fā)作。

預防復張性肺水腫:胸腔鏡手術需氣管內雙腔插管,健肺單肺通氣以保證術野需要?；挤伍L時間處于萎陷,術后可能發(fā)生復張性肺水腫,導致一系列心肺血流動力學變化及低氧血癥等,嚴重危及生命[2]。在術后護理工作中,應注意患者咳出痰液的量、顏色、性狀,調整輸液滴速為40～60滴/min,輸液量控制在500～1 000 mL,如果患者咳出的痰液為粉紅色泡沫樣痰液,聽診肺部有濕性羅音,應想到肺水腫。術后有1例患者發(fā)生肺水腫,匯報醫(yī)生,經(jīng)強心、利尿、激素等治療后好轉。

預防術后出血:術后應注意胸管的相應護理和觀察,護士每30～60 min擠壓1次胸腔閉式引流管,防止其受壓、折曲、阻塞,觀察并記錄引流液的量、性質、顏色。若術后胸管引流量多、顏色鮮紅,應檢查引流管口有無新鮮血液或皮下淤斑,如引流量>200 mL/h、持續(xù)≥5 h、胸液顏色由淡轉深者或有血凝塊者;2 h內引流管溢血≥500mL且伴凝血塊者,均須考慮胸內活動性出血。有1例患者術后2 h胸引流量600 mL,報告醫(yī)生,VATS下再止血,發(fā)現(xiàn)為肋間血管活動性出血,經(jīng)止血后治愈。

預防術后心律失常:一部分患者在發(fā)生心律失常的同時伴有血氧飽和度<96%,其發(fā)生機理可能是缺氧,二氧化碳蓄積使兒茶酚胺釋放增加,從而增加心肌的自律性、應激性、傳導性,引起心律失常[3]。胸部非心臟手術術后心律失常的發(fā)生還與手術的創(chuàng)傷、水電解質酸堿平衡的紊亂、疼痛、輸液速度等因素相關[4]。因此在護理過程中除了生命體征的監(jiān)測外,還要加強電解質的監(jiān)測,特別是鉀的監(jiān)測?？刂戚斠核俣?根據(jù)疼痛程度,給予相應的鎮(zhèn)痛措施也是非常重要的。有2例術后發(fā)生心律失常,排除電解質異常,1例室性心律失常,予利多卡因1 mg/kg靜滴,無效者5～10 min后可重復,總量不超過4 mg/kg;1例快速房顫,予靜注西地蘭0.2～0.4 mg后未見改善,先予可達龍150 mg靜注,后予450 mg可達龍+生理鹽水50 mL,2 mL/h靜脈泵入,轉竇性心律后停用?；颊咭话銘^對臥床休息,保持周圍環(huán)境安靜整潔,病情許可時,可在床上作適當運動。另外要做好患者的心理護理,患者多有焦慮、煩躁和恐懼等心理,煩躁、恐懼又可加重心律失常,故應向患者做適當解釋工作,消除其思想顧慮和悲觀情緒,給患者以精神上的支持和安慰[5]。

預防肺不張及肺部感染:術前加強患者呼吸道準備,如有吸煙史者強調術前嚴格戒煙酒,常規(guī)霧化吸入,控制肺部感染,以減少呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。術后由于手術創(chuàng)傷所致的疼痛抑制了呼吸及有效咳嗽,術后易致肺不張及肺部感染,有效止痛也是減少肺不張的主要環(huán)節(jié)之一,能提高患者的有效咳痰能力。早期活動促進肺膨脹:①術后4 h,生命體征平穩(wěn),可取半臥位;保持胸前閉式引流的通暢,觀察并記錄胸前閉式引流液的量、性質、顏色,觀察咳嗽及咳痰情況及呼吸功能變化。密切觀察患者的胸悶、氣促、刺激性咳嗽、呼吸困難等癥狀是否減輕。定時協(xié)助患者作有效的咳嗽、變換體位,或做霧化吸入,協(xié)助咳痰,促進肺膨脹。②術后第2天或第3天病情允許應盡早鼓勵下床活動,活動受限者要定時翻身叩背。對肺不張在不影響傷口及傷口引流管的情況下行半臥位或坐位,然后叩擊背部,必須2～3次/d,根據(jù)的患者健康情況30 min/次或更長時間。早晨排痰效果好,時間可適當長些,晚上睡覺前也要給予排痰以利于睡眠。在預防肺不張的護理中,術后3 d內的護理是關鍵,可使用深呼吸法誘發(fā)咳嗽,酌情含漱或飲用白開水有助于痰液咳出。叩擊及體位引流是一種特殊治療方法,主要是促進大、小呼吸道分泌物清除,對肺不張及有分泌物的疾病效果較好[6]。肺不張,也可給予持續(xù)低負壓吸引,利多卡因胸腔內注入,促進胸膜粘連。在此期間采用吹氣球的方法,以增強肺泡張力,增加肺活量,促進肺擴張,使胸腔殘余氣體盡快排除[7]。如經(jīng)協(xié)助叩背排痰及吹氣球的方法肺不張仍不能改善時,可行纖維支氣管鏡吸痰。有2例術后肺不張,經(jīng)叩背排痰及吹氣球的方法后,復查胸片肺已擴張。

3 討 論

近年來自發(fā)性氣胸的治療趨向于積極的態(tài)度,初次發(fā)作的自發(fā)性氣胸可通過簡單的胸穿或胸前閉式引流治療,但復發(fā)率高達20%以上,2次或3次發(fā)作的自發(fā)性氣胸復發(fā)率高達50%和80%。但由于傳統(tǒng)的開胸手術創(chuàng)傷大、痛苦重,住院時間長,而不被患者和家屬接受。VATS治療自發(fā)性氣胸既遵循了自發(fā)性氣胸的原則,又充分體現(xiàn)了手術治療的優(yōu)越性。VATS治療自發(fā)性氣胸具有手術創(chuàng)傷小,時間短,痛苦輕療效確切,符合美容要求、較易被接受等優(yōu)點,是一門新興的微創(chuàng)胸外科技術。術后加強各種并發(fā)癥的預見性護理,使患者安全度過術后危險期,可減輕痛苦,提高治療效果。

[1]何 雯,趙 俊,范梅香.胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術后并發(fā)癥的觀察及護理[J].實用醫(yī)技雜志,2008,15(30):4310.

[2]陳鴻義,王 俊.現(xiàn)代胸腔鏡外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:67.

[3]張愛華.老年患者開胸術后并發(fā)心律失常的原因及護理[J].當代護士(學術版),2003,(07):10.

[4]耿貴芝,宋士霞,焦莉華,等.開胸術后并發(fā)心律失常的護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,(15):2344.

[5]邢玉芝,張孔源.胸部腫瘤術后心律失常的原因分析及護理對策[J].齊魯醫(yī)學雜志,2008,23(2):122.

[6]董美媛.電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術后并發(fā)癥的預防和護理[J].實用中西醫(yī)結合臨床,2008,8(2):83.

[7]何 雯,趙 俊,范梅香.胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術后并發(fā)癥的觀察及護理[J].實用醫(yī)技雜志,2008,15(30):4311.