孫雪琴,何續(xù)遜,朱寒貧,潘萬蓉,朱紅梅

(江蘇省鹽城市腫瘤醫(yī)院腫瘤內科,江蘇鹽城,224003)

中心靜脈置管術(CVC)已廣泛應用于多個臨床科室,多用于危重癥患者的救治、中心靜脈壓監(jiān)測、腸外靜脈營養(yǎng)、腫瘤化療、血液透析等方面。隨著應用范圍的不斷擴大,導管相關性感染因素的探討也越來越被臨床所重視。如何預防中心靜脈置管的感染,護理研究者做了大量的研究。有研究表明,大多數中心靜脈置管感染是皮膚微生物遷移而致的[1],來自皮膚的致病菌是感染的重要來源[2]。由于敷料與插管部位皮膚緊密接觸,所以它是局部細菌生長和導管相關性感染的高危因素[3]。因此選擇何種敷料固定和覆蓋中心靜脈導管,以及敷料的更換與導管感染率的相關性成為臨床廣大護理工作者的研究熱點。

1 敷料的分類

1.1 敷料的分類

敷料按原料來源可分為傳統(tǒng)敷料、生物敷料、合成敷料3大類;按形態(tài)可分為薄膜型、泡沫型、復合型等;根據應用時間分為短期應用敷料和長期應用敷料2類[4]。按密閉性能可分開放性敷料和密閉性敷料;用于置管部位的敷料有傳統(tǒng)的棉質紗布敷料和現代的透明敷料2大類。

1.2 理想敷料應具備的功能

防止水分和體液的過度散失;抵御細菌的入侵,防止感染;與創(chuàng)面結合良好,但不應與創(chuàng)面粘合以免更換敷料帶來二次損傷;透濕、透氣并使創(chuàng)面處于濕潤但又沒有積液的環(huán)境;生物相容性好,并最好具有能促進傷口愈合的功能[4]。目前還沒有敷料能完全達到理想敷料的要求。

2 固定置管敷料的特點

2.1 開放性敷料

傳統(tǒng)的紗布敷料具有吸收性好、保護創(chuàng)面、制作簡單、價格便宜等優(yōu)點[5],但無法保持創(chuàng)面濕潤,創(chuàng)面愈合延遲;敷料纖維易脫落,造成異物反應,影響愈合;創(chuàng)面肉芽組織易長入敷料的網眼中,換藥時可引起疼痛;敷料被浸透時,病原體易通過;換藥時,易損傷新生的組織;換藥工作量大[5]。

2.2 密閉性敷料

3M透明敷料具有無菌、防水、透氣等優(yōu)點,利用其透明性便于觀察傷口的愈合情況[6]。透明敷料雖然可視性強,但因其透氣性差,如汗水滲透在薄膜敷料下,薄膜容易松動,且易引起穿刺點的感染和周圍皮膚的炎癥[7]。

康惠爾水膠體敷料含有羧甲基纖維素鈉(CMC)水膠體(高分子聚合體顆粒)成分,可吸收滲液,形成凝膠,促進穿刺點愈合,保持穿刺點干燥,減少菌落生長。由于康惠爾水膠體透明貼透氣防水,阻隔細菌,可以形成阻擋外來細菌和感染的屏障[8]。

安普貼是一種無菌粘貼材料-超薄水膠材料,由半透性聚氨酯被襯和水膠粘液物質組成,具有濕性愈合環(huán)境,自溶性清創(chuàng),加快愈合,更換無痛透明,便于鑒別傷口愈合情況,避免細菌和水的浸入,降低傷口感染的可能性等特點,柔軟、舒適、防水、減少更換頻率[9];可以直接阻礙水和細菌接觸傷口,提供一個封閉安全的愈合環(huán)境,從而有效阻止皮膚微生物的遷移[9]。

納米銀創(chuàng)傷貼具有良好的親水性,遇水殺菌力更強,且透氣性好,貼后牢固,患者感覺舒適,更換敷料時易揭開,不損傷皮膚,換藥間隔時間得到有效延長[10]。

IV3000敷料(安舒妥透明敷料):OPSITE IV3000特別設計高于普通薄膜敷料8倍的潮氣通透率,是為了中心靜脈導管及周圍靜脈導管安全、干燥及緊密固定而特別設計的新一代透明敷料。此類敷料透明易觀察,能保持創(chuàng)面濕潤,換藥次數少。其優(yōu)點是允許水蒸氣通透,能使多余的滲液透出,防止傷口浸漬;防水,并且能幫助防止傷口細菌感染;有很高的延展性,使用舒適,防止牽拉磨擦,并且便于使用在不方便的部位[11]。

3 敷料在置管中的應用

3.1 覆蓋中心靜脈導管的敷料

臨床上覆蓋中心靜脈導管部位的敷料有傳統(tǒng)的棉質敷料和密閉透明敷料兩大類。密閉透明性敷料是置管應用最多的敷料種類[1-3,7-10,12-30]。在臨床應用中多位作者進行了兩類敷料的對比性研究[12-16],認為透明敷料在減少細菌幾率上明顯優(yōu)于紗布敷料。國內實際上在覆蓋深靜脈導管和換藥中廣泛使用透明敷料[1-3,7-10,12-30],認為透明敷料固定中心靜脈導管與紗布敷料相比有諸多優(yōu)點,如透明可增加可視性,便于觀察局部及早發(fā)現并發(fā)癥;粘貼牢靠減少導管移動;減少換敷料的次數等。國外常用于固定導管的敷料也是透明敷料,認為透明敷料能安全固定導管,有效隔斷微生物,減少頻繁換藥[17]。隨著醫(yī)療敷料的不斷發(fā)展,透明敷料的性能更加完善,覆蓋中心靜脈置管部位的敷料仍然應是密閉透明敷料。

3.2 不同透明敷料在置管中的作用

陳萍等[10]用納米銀創(chuàng)傷貼治療腫瘤化療中心靜脈置管患者導管相關性感染效果顯著保證了化療治療的順利實施;應用水膠體敷料可有效預防置管穿刺點感染[8],還可預防PICC機械性靜脈炎和預防化療性靜脈炎[18];張紅等[19]用水膠體敷料有效防治PICC置管后透明膜過敏者,降低了局部皮膚過敏及感染的發(fā)生率,確保了PICC導管的有效留置,同時縮短更換敷料的間隔時間,有效降低護理實際支出成本;利用安普貼薄膜預防和治療腫瘤患者中心靜脈置管后相關性靜脈炎,預防股靜脈置管術后的感染,認為安舒妥透明敷料對外生菌有良好的屏障作用[9,20]。

3.3 不同透明敷料對穿刺點感染和導管留置時間的影響

防治PICC留置發(fā)生相關性靜脈炎、置管后透明膜過敏者,表明康惠爾水膠體透明貼、安普貼薄膜明顯優(yōu)于普通的透明貼膜[8-9,19-20]。但目前臨床尚缺乏不同透明敷料在固定導管優(yōu)劣等方面對比的大樣本研究,值得進行前瞻性隨機對照研究。

4 敷料與置管感染關系

4.1 密閉性敷料和傳統(tǒng)紗布敷料與置管感染比較

有報道表明,深靜脈置管導管性敗血癥發(fā)生率為1.0%～27.0%,局部皮膚的感染率為4.0%～4.5%,局部皮膚感染和敗血癥是中心靜脈置管的主要并發(fā)癥[21]。有研究表明,因敷料與置管部位皮膚緊密接觸,應用密閉性敷料感染率低于應用傳統(tǒng)紗布敷料的感染率[13-14,22],兩組有顯著性差異。個別小樣本研究認為透明敷料比棉質敷料更易增加感染的機會,對透明敷料與傳統(tǒng)紗布敷料兩組敷料對兩組局部感染情況、與冬春季與夏秋季感染的關系比較,夏秋季透明敷料組感染發(fā)生率15.0%、無菌紗布組2.0%[15]。Hoffmann KK曾分析認為,使用透明敷料可使導管端細菌繁殖的相對危險增加[16]。然而,更多的研究結果表明透明敷料在減少細菌感染機率上明顯優(yōu)于紗布敷料,且有顯著的統(tǒng)計學意義[12-14,22]。作者對2102例腫瘤患者經鎖骨下中心靜脈置管者均使用3M普通透明敷貼其總感染率僅2.19%,且其中局部感染僅1.57%,遠低于國內外的感染率[23]。

4.2 換藥操作中的感染預防

無菌操作技術和衛(wèi)生洗手在換藥中是預防導管相關性感染的重要措施,有研究顯示由指定的或經專門培訓的醫(yī)護人員負責導管插管和導管的維護可以減少導管相關性感染和醫(yī)療費用[24]。

5 更換敷料使用的消毒液

5.1 保證有效的局部皮膚消毒

有效的局部皮膚消毒可降低感染率,因此每次更換敷貼時保證有效的局部皮膚消毒,可防止細菌繁殖,使感染率明顯降低。文獻中對選擇何種消毒液給置管局部皮膚消毒也存在爭議,國內對置管局部使用不同消毒方法的效果尚缺乏研究。有單獨用安爾碘或碘伏穿刺處皮膚消毒[8,15,20];認為安爾碘和碘伏消毒劑對皮膚刺激性小,安全、有效。但實際操作中,因安爾碘和碘伏的潤滑作用,消毒皮膚黏貼敷料與皮膚不能緊密粘和,敷料固定不牢導管容易脫落。有先用75%酒精清潔和初步消毒,再用10%碘伏消毒[14,24];也有用2%洗必泰做導管外露部位和創(chuàng)口周圍皮膚的消毒,專家推薦置管前和每次更換敷料時選用合適的消毒液2%葡萄糖酸洗必泰溶液[24];蔡玉蘭等[25]對換藥程序預防靜脈留置導管感染的觀察認為先用75%乙醇順時針消毒靜脈穿刺口及周圍皮膚,再逆時針消毒1次,然后再順時針消毒1次,最后用0.5%碘伏與75%乙醇相同的方法消毒,預防導管感染具有優(yōu)越性;更多的常規(guī)用2%或3%碘酊消毒后再用75%酒精脫碘[7,21];血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)[26]推薦:置管和護理時的皮膚消毒2%洗必泰常作為首選,也可選用2%碘酊、以及0.5%～1%聚維酮碘或70%酒精進行消毒。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于聚維酮碘。洗必泰以其抗菌譜廣、對皮膚刺激小而被推薦,但不宜用于小于2個月的嬰兒。消毒液涂于術野,應待其揮發(fā)后再行操作。推薦血管內導管置管和局部換藥時的皮膚消毒,宜選擇2%洗必泰或 1%～2%碘酊;還有提出換敷料不要要消毒劑消毒皮膚,只要用生理鹽水清洗局部皮膚,貼上納米銀創(chuàng)傷貼即可[10]。國內對置管局部使用不同消毒方法的效果尚缺乏研究,國外Ruschulte H等[27]用磺胺嘧啶銀與洗必泰消毒比較CVC發(fā)病率相關感染率為11.3%和6.3%,洗必泰消毒局部大大減少了接受化療患者CVC相關感染率。

5.2 局部皮膚消毒液的探討

因現在醫(yī)療市場的開放,各種消毒劑層出不窮,哪種消毒液最適合皮膚消毒,能最大限度地預防相關性感染需要探討。

6 敷料更換時間

6.1 敷料更換實踐

大多作者認為棉質敷料需每天或隔天更換[15,21,24];也有認為3 d更換1次[31];普通透明敷料更換時間為2～3次/周[9,15,24]。新型水膠體透明敷料 7 d更換 1次[9-11]。有認為更換貼膜根據季節(jié)更換。夏季24 h更換1次,冬季3 d更換1次,春秋季2 d更換1次[25],要求更換貼膜應≤3 d[3,25,28-29]。

6.2 敷料更換時間的探討

敷料更換的時間應根據敷料的性能,患者的局部、全身情況,確保不發(fā)生感染,盡量減少更換次數。

7 展 望

醫(yī)用敷料從傳統(tǒng)的棉質敷料,經合成和生物敷料,到生物合成敷料及納米敷料等新型敷料的發(fā)展,傳統(tǒng)的棉質敷料已不能滿足現代臨床的需要。隨著現代科學技術的迅猛發(fā)展,醫(yī)療材料的不斷拓展,新型敷料的制作只有使護理操作向更簡易化發(fā)展,設計也要從方便醫(yī)護人員操作考慮,需具有性能優(yōu)良、有高度舒適性、高粘貼力和防水性、良好的生物相容性、不易造成交叉感染、有效延長更換敷料的間隔時間、降低護理人力成本、減輕社會和患者負擔等優(yōu)點。根據上述特點,在現代科學技術的推動下,多種新型的高效敷料會相繼問世,臨床護理工作者應不斷更新知識,合理使用新型敷料,將新技術盡快地應用于臨床,為患者提供優(yōu)質服務。

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