西安市中心醫(yī)院泌尿外科 (西安 710003) 曹智平 梁紅玲 付文革 溫 勇 何啟超

后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用日益廣泛和成熟,單純性腎切除已基本趨向行后腹腔鏡手術(shù)。我院在2009年 7月至 2010年 12月施行后腹腔鏡腎切除術(shù)12例,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 12例,男 5例,女 7例。年齡17～ 76歲 ,平均 44.8歲。左側(cè) 8例,右側(cè) 4例。其中腎結(jié)石重度腎積水 2例,腎結(jié)核 1例,先天性腎盂輸尿管連接部梗阻重度腎積水 8例,馬蹄腎一側(cè)重度腎積水1例。本組病人均為良性疾病,術(shù)前檢查患側(cè)腎臟均無(wú)功能,術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)。

2 手術(shù)方法 全麻,健側(cè)臥位,于患側(cè) 12肋下2cm腋后線橫行切開 1.5cm切口,鈍性分開皮下及肌層,刺破腰肌筋膜至腹膜后間隙,置入自制氣囊,充氣500～ 800ml,保留 3～ 5min后 退出,經(jīng)此 孔置 入Trocar及 30°腹腔鏡,充 CO2,后腹腔內(nèi)氣壓保持在 12～ 15 cmH2O,直視下插入第 2、3個(gè) Trocar,位置分別在腋前線 12肋下 2cm處和患側(cè)髂前上方腋中線 2cm處。首先觀察后腹腔內(nèi)側(cè)腹膜、腰大肌、膈肌角及腎周脂肪囊等解剖。然后行腎切除術(shù)。電凝勾切開腎周筋膜,腎包膜外游離腎臟,于腎下極內(nèi)側(cè)找到輸尿管,上鈦夾后離斷,沿其向上游離至腎盂,仔細(xì)分離出腎動(dòng)、靜脈,打開血管鞘,動(dòng)脈近端上可吸收血管夾 2～ 3個(gè),遠(yuǎn)端上鈦夾 1個(gè),離斷血管,腎靜脈同法處理。切除腎臟后將積水吸出,標(biāo)本完整取出,無(wú)需延長(zhǎng)切口。 1例馬蹄腎合并左側(cè)重度腎積水,于患側(cè)腎下極和對(duì)側(cè)連接部用 0號(hào)可吸收線在腔鏡下縫扎后切斷,取出標(biāo)本。

3 結(jié) 果 12例手術(shù)全部成功。手術(shù)時(shí)間 30～165min,平均 85min;出血 20～ 270 ml,平均 120 ml。本組 1例發(fā)生皮下氣腫,無(wú)腹腔及其他臟器損傷,無(wú)氣胸,無(wú)鈦夾、可吸收夾滑脫出血,無(wú)腎蒂及生殖血管損傷等術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間 24～ 48 h,腹膜后引流管 24～72 h拔除,復(fù)查 B超無(wú)腹膜后腔積液,平均住院時(shí)間 7.5 d,住院期間無(wú)墜積性肺炎、深靜脈血栓等與臥床相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。l例腎結(jié)核術(shù)后抗結(jié)核治療 9月后未見復(fù)發(fā),其余隨訪 3～ 12個(gè)月,未見異常。

討 論

后腹腔鏡單純性腎切除主要適應(yīng)證是腎臟的良性病變,如各種原因引起的腎積水、腎萎縮、腎功能喪失、多囊腎等。有過(guò)后腹腔手術(shù)史,腎周圍組織粘連嚴(yán)重,應(yīng)視為相對(duì)禁忌證。后腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、患者術(shù)后康復(fù)快和生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)[1],目前幾乎所有的良性腎臟疾病均可作為后腹腔鏡的適應(yīng)證,并有逐步替代開放手術(shù)的趨勢(shì),已逐步成為良性腎切除的金標(biāo)準(zhǔn)。腹膜后入路與腹腔入路相比較,腹膜后入路往往被認(rèn)為操作空間小,解剖層次不清,操作較為復(fù)雜費(fèi)時(shí),但是腹膜后入路也容易為熟悉腹膜后解剖結(jié)構(gòu)的泌尿外科醫(yī)生接受。本組全部病例經(jīng)腹膜后入路均獲得成功,我們也認(rèn)為后腹腔空間小,操作器械“打架”,術(shù)野不開闊,會(huì)導(dǎo)致手術(shù)操作難度加大,不過(guò)只要注意以下幾個(gè)環(huán)節(jié)就可以得心應(yīng)手:①氣腹的建立,嚴(yán)格擺好健側(cè)臥位,適度的頭低腳低以及抬高腰橋有助于腹膜后空間的暴露,側(cè)臥位要完全 90°;②氣囊充氣后留置的時(shí)間很重要,時(shí)間過(guò)短會(huì)導(dǎo)致后腹腔間隙過(guò)小,使得將來(lái)器械“打架”和術(shù)野不清。贊成在腎周筋膜外制造后腹腔間隙,解剖層次更清楚[2];③第 2、3點(diǎn)Trocar均在直視下進(jìn)入,避免損傷腹腔臟器和腹壁出血;④觀察鏡不一定局限于髂前上方一個(gè) Trocar,可以依據(jù)術(shù)中情況靈活變換。

腹腔鏡切除腎臟過(guò)程中的關(guān)鍵為腎動(dòng)靜脈的處理,文獻(xiàn)報(bào)道腎血管性并發(fā)癥的發(fā)生率 0.4%～ 3.5%[3]。我們的體會(huì)是:①腎動(dòng)脈的處理注意沿其縱軸方向分離,橫向分離易造成周圍組織損傷和撕裂血管,電凝勾最好切開腎動(dòng)脈外血管鞘,在血管鞘與動(dòng)脈壁之間分離 1～2 cm,用大于 1cm可吸收血管夾夾閉,不一定用直線切割器或帶鎖扣的血管夾,遠(yuǎn)端在夾閉血管后使用普通鈦夾,這樣能減少許多費(fèi)用。對(duì)于腎蒂周圍粘連嚴(yán)重的需向血管近心端分離,均能明顯分離出獨(dú)立的血管用于夾閉和切斷,困難時(shí)也可以先分離出腹主動(dòng)脈,然后找到患側(cè)腎動(dòng)脈;腎動(dòng)脈直徑多在0.5～ 0.7 cm左右,若發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈直徑僅 0.3～ 0.4cm時(shí)要警惕多支腎動(dòng)脈的存在,此種情況下往往有第 2支腎動(dòng)脈存在;②腎靜脈位于腎動(dòng)脈前下方,尋找腎靜脈很重要。腎靜脈管壁較薄,分支較多,用彎鉗和電凝勾分離腎靜脈一定要輕柔操作,需沿靜脈縱軸分離,否則易撕裂靜脈壁導(dǎo)致手術(shù)出血后中轉(zhuǎn)開放手術(shù),Tiberio等[4]報(bào)道 213例腹腔鏡下腎切除術(shù),發(fā)生 3例腎靜脈出血,其分支中生殖靜脈和腎上腺下靜脈用鈦夾夾閉后剪斷,在切斷右腎靜脈時(shí)還要注意區(qū)分是腎靜脈還是下腔靜脈,分離右腎靜脈時(shí),常規(guī)分離至下腔靜脈匯合處;③遇到損傷小血管后出血,不要盲目電凝,可用小紗布?jí)浩群筲亰A夾閉。耐心細(xì)致的游離腎臟很重要。

手術(shù)耗材價(jià)格較高是住院總費(fèi)用較高的主要原因,我們應(yīng)用大號(hào)鈦夾或可吸收夾替代切割器處理腎動(dòng)靜脈后,總住院費(fèi)用基本低于開放手術(shù)水平。技術(shù)逐漸成熟后,手術(shù)時(shí)間方面也低于和接近開放手術(shù),后期完成的病例術(shù)后幾乎無(wú)任何并發(fā)癥。

本組均為單純性腎切除術(shù),也遇到腎臟炎癥明顯、體積很大、患者以前有多次腹部手術(shù)史等病情。傳統(tǒng)認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)操作方面的一些欠缺,如缺乏本體感覺、觸覺和三維空間定位[5],但我們認(rèn)為只要清楚解剖、耐心細(xì)致,無(wú)需運(yùn)用手助腹腔鏡協(xié)助,可避免更多的創(chuàng)傷,部分病例不能完全分離出腎動(dòng)脈和輸尿管時(shí),用直線切割器一并離斷,同樣達(dá)到滿意的治療效果。

后腹腔鏡手術(shù)由于其入路直接,不受腹腔感染和手術(shù)史的限制,術(shù)中腹腔臟器損傷和術(shù)后腸粘連機(jī)會(huì)少,并且在手術(shù)出血、術(shù)后止疼、抗生素應(yīng)用時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)、住院日、下床和恢復(fù)工作時(shí)間等方面大大優(yōu)于開放手術(shù),是值得探討的單純性腎切除術(shù)式。

[1] 張 旭 ,葉章群 ,陳 忠 ,等.腹腔鏡與開放手術(shù)行根治性腎切除術(shù)的效果比較(附 33例報(bào)告)[J].中華泌尿外科雜志 ,2002,2:97-99.

[2] 張 旭,鄭 濤 ,馬 鑫,等.后腹腔鏡結(jié)核腎切除術(shù) 22例報(bào)告 [J].中華泌尿外科雜志 2005,3:165-168.

[3] Michel S,Laurent S,Philippe S,et al.Multi-institutional study of complications in 1085 laparoseopie urologic procedures[J].Urology,2001,58:899-903.

[4] Peter HB,Donaid DF,Lawrence AT.Laparoscopic radieal nephrectomy with morcellation forrenal cell carcinoma:tlle Saskatoon experience[J].Urology,1998,52:23-28.

[5] Tiberio M S,RamsayLK,Thomas AG,et al.Major complications in 213 laparoscopic nephrectomy cases:the Indianapolis experience[J].JUrol,2002,168:1361-1365.