延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 (延安 716000)

王小龍 周志武 龐永斌

重癥腦室出血鑄型的患者,由于出血累計(jì)雙側(cè)側(cè)腦室、第 3腦室、第 4腦室,常伴有急性梗阻性腦積水,病情發(fā)展迅猛,治療非常棘手;傳統(tǒng)的腦室外引流由于無法快速降低腦室壓力,引流效率低下,引流時(shí)間長,常并發(fā)腦室系統(tǒng)感染,危及患者生命。2006年 10月至2011年 3月我們采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)胼胝體-穹窿間入路治療了 31例重癥腦室出血鑄型患者,取得了較好療效,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)胼胝體-穹窿間入路治療重癥腦室出血鑄型患者 31例,其中男 17例 ,女 14例;年齡 41～ 72歲 ,平均 59歲;丘腦出血破入腦室 23例,原發(fā)性腦室出血 8例,術(shù)前意識(shí)障礙格拉斯哥昏迷評分(GCS)5分以下 7例,6～ 8分 19例,9分以上 5例;Graeb評分:12分 2例,11分 9例,10分 12例,9分 8例。單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大者 7例,雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大者 23例,3腦室擴(kuò)大者 12例,4腦室擴(kuò)大者3例,31例均為全腦室系統(tǒng)出血鑄型。

2 手術(shù)方法 患者取仰臥位,頭抬高 20度,行右額發(fā)際內(nèi)鉤形切口,后界達(dá)冠狀縫后 1.0cm,前界達(dá)發(fā)際內(nèi) 1～ 2cm,內(nèi)側(cè)過中線 1.5cm,外界旁開中線 4～5cm,全層切開頭皮,皮瓣翻向前,中線顱骨鉆兩孔,銑刀開骨窗,內(nèi)側(cè)骨窗過中線 1.0cm,硬腦膜剪開后翻向中線,在冠狀縫前垂直雙外耳道連線分離縱裂,沿正中線雙側(cè)胼周動(dòng)脈間切開胼胝體 2.0～ 2.5cm,到達(dá)透明隔間隙,第 3腦室積血多且擴(kuò)大者,鈍性分離透明隔間隙達(dá)穹窿間進(jìn)入第 3腦室,1.0cm自動(dòng)腦板牽拉顯露第 3腦室,先在顯微鏡下清除第 3腦室內(nèi)部分血性腦脊液與血凝塊,然后導(dǎo)入 30度蛇牌觀察鏡,徹底清除第 3腦室內(nèi)鑄型血凝塊,特別是導(dǎo)水管附近的積血;然后將自動(dòng)腦板退出到透明隔間隙,打通雙側(cè)側(cè)腦室,先在顯微鏡下清除側(cè)腦室內(nèi)部分血性腦脊液與血凝塊,再導(dǎo)入 30度觀察鏡,盡可能清除雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)鑄型血凝塊,特別是室間孔附近的積血;原出血處血凝塊不要強(qiáng)行清除;反復(fù)用生理鹽水沖洗腦室系統(tǒng),積血多的一側(cè)側(cè)腦室內(nèi)置入硅膠引流管。第 4腦室積血多者,在第3腦室內(nèi)留置引流管。術(shù)后復(fù)查頭顱 CT,需要時(shí)可再向腦室內(nèi)注入尿激酶。引流液清亮后,查頭顱 CT:3、4腦室及中腦導(dǎo)水管通暢,閉管 24h病情穩(wěn)定者,拔除引流管;拔管后可根據(jù)情況腰椎穿刺放血性腦脊液。

3 療效評定 記錄每位患者術(shù)后引流時(shí)間;術(shù)后半年對每位患者進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)判定患者預(yù)后,結(jié)果分為良好、中殘、重殘、植物生存與死亡。

結(jié) 果

31例患者中死亡 3例,1例死于肺部感染,1例死于消化道出血,1例死于術(shù)后兩周再出血,家屬放棄再次手術(shù);植物生存 1例;重殘 5例;中殘 14例;良好 8例。引流時(shí)間最短 3d,最長 6d,平均 4.5d;腦室系統(tǒng)感染 1例,抗感染治療好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)腦積水,行腦室腹腔分流術(shù)。記憶力障礙 4例、緘默癥 2例,半年后均有不同程度改善;電解質(zhì)紊亂 2例,均為一過性,經(jīng)對癥治療后恢復(fù)。

討 論

重癥腦室出血鑄型,出血累計(jì)雙側(cè)側(cè)腦室、第 3腦室、第 4腦室,常伴有急性梗阻性腦積水,病情發(fā)展迅猛,治療非常棘手,病死率和致殘率均較高[1];其重要的原因是腦室內(nèi)積血阻塞腦脊液循環(huán)通路,使腦室急劇擴(kuò)張,顱內(nèi)壓迅速升高,進(jìn)而導(dǎo)致腦深部結(jié)構(gòu)遭到損害[2],Mayfrank等報(bào)道腦室出血引起意識(shí)障礙的原因不僅與梗阻性腦積水、高腦室壓有關(guān),而且與下丘腦及腦干受壓有關(guān)[3]。腦脊液循環(huán)通路中最狹窄的部位就是中腦導(dǎo)水管,第 3腦室恰位于中腦導(dǎo)水管的上游,第3腦室內(nèi)積血是造成急性梗阻性腦積水的最主要原因;而第 4腦室位于中腦導(dǎo)水管的下游,且有三個(gè)出口通往蛛網(wǎng)膜下腔,引起急性梗阻的幾率相對較小,因此及時(shí)清除第 3腦室內(nèi)積血是影響療效和預(yù)后的關(guān)鍵;即使中腦導(dǎo)水管不通,胼胝體切開等于第 3腦室頂部開放,此通路很難閉合,可使腦積液自由地與縱裂池交通,避免了術(shù)后發(fā)生梗阻性腦積水[4]。經(jīng)胼胝體-穹窿間入路是到達(dá)第 3腦室的最佳入路[5],該入路到達(dá)第 3腦室最近[4],我們在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下利用該入路治療重癥腦室出血鑄型有以下優(yōu)點(diǎn):①清除積血速度快,引流時(shí)間短,顱內(nèi)感染發(fā)生率低;②解除腦積水快、腦室周圍結(jié)構(gòu)受壓緩解徹底,患者意識(shí)障礙恢復(fù)早;③直視下放置引流管,位置準(zhǔn)確,引流效果好。④無需損傷大腦皮層,就可清除雙側(cè)側(cè)腦室、第 3腦室內(nèi)積血,減少術(shù)后癲癇發(fā)作;⑤胼胝體切開也可減少術(shù)后癲癇發(fā)作[4];⑥在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除積血,擴(kuò)大了視野,提高了積血清除率和手術(shù)的安全性。

第 3腦室位置深在,周圍有很多重要的結(jié)構(gòu)和血管,我們利用該入路治療重癥腦室出血鑄型,必須注意以下事項(xiàng):①開顱應(yīng)過中線 1.0cm,可避免銑刀在矢狀竇上縱行銑過,減少矢狀竇損傷,避免遺留骨檐,且可擴(kuò)大進(jìn)入同側(cè)側(cè)腦室的視角,便于清除積血;②顱內(nèi)壓過高分離縱裂困難時(shí),先穿刺側(cè)腦室放血性腦脊液,降低顱內(nèi)壓;② 一定注意保護(hù)粗大橋靜脈和胼周動(dòng)脈;③于前中央溝前切開胼胝體,切開長度控制在 2.5cm以內(nèi),避免損傷胼胝體膝部、穹窿、穹窿柱造成記憶障礙和矢連合綜合征;④清除血腫順序遵循先第 3腦室再側(cè)腦室,否則易迷失中線,損傷穹窿和大腦內(nèi)靜脈;⑤中腦導(dǎo)水管入口、室間孔周圍積血?jiǎng)?wù)必清除徹底,保證腦脊液循環(huán)通暢;⑥注意保護(hù)側(cè)腦室內(nèi)脈絡(luò)叢、丘紋靜脈、隔靜脈;⑦用空氣置換出血性腦脊液后再導(dǎo)入神經(jīng)內(nèi)鏡,方能取得良好的照明與清晰的視覺效果;⑧雖有自動(dòng)腦板牽開顯露第 3腦室,第 3腦室內(nèi)操作空間仍很狹小,導(dǎo)入內(nèi)鏡時(shí)務(wù)必使用托手架或支撐臂小心操作。

經(jīng)胼胝體-穹窿間入路常見并發(fā)癥有:①丘腦、下丘腦損傷引起意識(shí)障礙、水電解質(zhì)紊亂;②損傷一側(cè)或雙側(cè)穹窿柱引起記憶障礙;③損傷失狀竇、胼周動(dòng)脈、丘紋靜脈、大腦內(nèi)靜脈造成出血、額葉水腫和偏癱;④扣帶回?fù)p傷可致失語,緘默[6]。本組 13例,一過性電解質(zhì)紊亂 2例,記憶力障礙 3例、緘默癥 2例,術(shù)后 6月均有不同程度的恢復(fù)。

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)胼胝體-穹窿間入路是重癥腦室出血鑄型較好的治療方法,該法清除積血快,減壓徹底,并發(fā)癥少,預(yù)后較好。為治療重癥腦室出血鑄型可選擇的有效方法之一。

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