陜西省榆林市第一醫(yī)院普外科 (榆林 719000) 趙彥峰 韓永軍

2005年 1月至 2010年 12月我院收治甲狀腺癌(Thyroidcarcinom)42例,現(xiàn)就其臨床病理特點(diǎn)、診斷和治療及預(yù)后情況分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 分組甲狀腺癌 42例,男 14例,女28例,年齡 19～ 76歲,21～ 40歲為高發(fā)年齡,病程 3月至 5年(平均 2年 )。 30例為頸部無(wú)痛性腫物,5例有局部隱痛,活動(dòng)頸部時(shí)較為明顯。7例近期內(nèi)腫物明顯較前增大,10例于入院診查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)淋巴結(jié)有腫大。

2 輔助檢查 術(shù)前所有患者均經(jīng)甲狀腺功能檢查、甲狀腺彩色多普勒超聲檢查、甲狀腺掃描?；颊呒谞钕俟δ芫！Ｐg(shù)前超聲檢查均發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)實(shí)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié),其中 28例結(jié)節(jié)界限不清,9例有腺葉內(nèi) 2個(gè)以上多發(fā)灶,3例發(fā)現(xiàn)有頸前區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺核素掃描,冷結(jié)節(jié) 11例(26.19% )。其中 8例于門(mén)診行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢證實(shí)為乳頭狀癌,3例患者術(shù)前診斷為甲狀腺腺瘤,但術(shù)后病理均為乳頭狀癌。

3 治療方法 一側(cè)腺葉+峽部+ 對(duì)側(cè)腺葉大部分切除 22例(52.38% ),系無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀癌;甲狀腺聯(lián)合根治術(shù) 13例(30.95% ),包括侵出包膜外的乳頭狀癌 4例、浸潤(rùn)至包膜的乳頭狀癌 3例、濾泡狀癌 6例;姑息性切除+ 頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 4例,2例為未分化癌(4.76%),2例為髓樣癌(4.76%)。未分化癌 1例、髓樣癌 1例術(shù)后病理癌殘留而行二次手術(shù)(患側(cè)腺葉切除+ 峽部切除+ 對(duì)側(cè)腺葉大部分切除)。另 3例患者術(shù)中沒(méi)有確診為甲狀腺癌,術(shù)中1例僅做了腫物單純摘除,2例做了患側(cè)甲狀腺大部分切除,術(shù)后病理診斷為乳頭狀癌而行二次手術(shù)。28例術(shù)后 131I治療。無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

4 結(jié) 果

4.1 病理情況:本組病理診斷為甲狀腺癌中乳頭狀癌 32例(76.19%),濾泡樣癌 6例(14.28% ),未分化癌 2例(4.76% ),髓樣癌 2例(4.76% ),伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 10例(23.81% ),腫瘤浸潤(rùn)包膜 13例(30.95% ),其中侵出包膜外 4例(9.52% )。

4.2 手術(shù)并發(fā)癥:一過(guò)性聲嘶 4例(9.52%),永久性聲嘶 2例 (4.76%),暫時(shí)性抽搐 2例(4.76%),永久性甲狀旁腺功能低下 4例(9.52%)。甲狀腺功能低下 15例(35.71%)。術(shù)后出血 1例(2.38%),喉返神經(jīng)損傷 1例(2.38%),喉上神經(jīng)損傷 1例(2.38%)。

4.3 本組患者均隨訪 5年以上,其中 3例復(fù)發(fā)7.14% (3/42),1例 2.38% (1/42)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移,1例姑息性切除+ 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者于術(shù)后 3年死亡,其余仍健在。15例甲狀腺功能低下患者術(shù)后口服左旋甲狀腺素鈉,監(jiān)測(cè)血 TSH、T3、T4接近正常。本組 5年生存率 97.61% (41/42),術(shù)后 131I治療 28例患者無(wú)復(fù)發(fā)、癌轉(zhuǎn)移發(fā)生。

討 論

甲狀腺癌的診斷除根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)外,還有各種影像學(xué)檢查和細(xì)胞學(xué)的穿刺檢查,都可給臨床診斷提供重要的參考依據(jù)[1]。按照 2002年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)及國(guó)際抗癌聯(lián)合委員會(huì)(AJCC/UCICO)制定的分化型甲狀腺癌 TNM分期系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合MACNI評(píng)分系統(tǒng),根據(jù)病人年齡、原發(fā)灶大小、組織學(xué)類(lèi)型、包膜和腺體外是否受侵以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等因素采取個(gè)體化治療方案和手術(shù)方式。

分化型甲狀腺癌確診后如果無(wú)明顯的手術(shù)禁忌證應(yīng)盡早作原發(fā)灶和頸部轉(zhuǎn)移灶的徹底清除,盡可能根治腫瘤。但不同病理類(lèi)型和臨床分期的甲狀腺癌手術(shù)切除的范圍和治療的方法應(yīng)有所區(qū)別。但對(duì)于大部分病人來(lái)說(shuō),普遍接受的切除范圍是甲狀腺次全切除術(shù),行患側(cè)全切加峽部+對(duì)側(cè)大部切除術(shù)[2]。對(duì)多數(shù) T1-T2期分化型甲狀腺癌病人,此術(shù)式已能夠達(dá)到根治效果,是目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本組病例以患側(cè)腺葉加峽部切除及對(duì)側(cè)腺葉大部切除手術(shù)方式為主(52.38%)。全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)僅適用于雙側(cè)甲狀腺癌或?qū)?cè)復(fù)發(fā)癌、對(duì)側(cè)腺葉有明顯的異常病變及高危組病人有甲狀腺外腫瘤侵犯的病人。

對(duì)分化型甲狀腺癌是否行頸淋巴結(jié)清掃以及淋巴結(jié)清掃范圍國(guó)內(nèi)外認(rèn)識(shí)目前尚不一致。國(guó)內(nèi)學(xué)者的觀點(diǎn)是,應(yīng)根據(jù)病人術(shù)前檢查及術(shù)中所見(jiàn)情況,選擇頸淋巴結(jié)清掃術(shù)方式及清掃范圍。施行適當(dāng)范圍的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),可提高甲狀腺患者的治愈率[3]。甲狀腺全切除術(shù)適用于分化程度差,明顯多灶性,并侵犯周?chē)M織者。對(duì)于可疑腫瘤未完全切除,術(shù)后甲狀腺球蛋白(T G)持續(xù)升高 3個(gè)月者可以酌情補(bǔ)充使用 131I治[4]。

甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥主要有:①喉返神經(jīng)損傷:臨床上以右側(cè)損傷多見(jiàn),發(fā)生率 0.3%～ 1.7%,損傷原因主要有神經(jīng)與周?chē)M織粘連、動(dòng)作粗暴未細(xì)致分離、腺體切除后處理殘端時(shí)誤縫神經(jīng)、術(shù)中大出血時(shí)盲目鉗夾止血等。②喉上神經(jīng)損傷:臨床上喉上神經(jīng)損傷常見(jiàn),可導(dǎo)致聲帶松弛、音調(diào)降低、喉粘膜感覺(jué)喪失、易發(fā)生嗆咳等。③甲狀旁腺功能低下:手術(shù)中的挫傷、血供受阻及誤切是導(dǎo)致甲狀旁腺功能低下的主要原因,一般表現(xiàn)為手指、腳趾的麻木與刺痛,嚴(yán)重者全身肌肉痙攣,可引起窒息危及生命。④出血、切口感染:出血常由于術(shù)中止血不完善或血凝塊脫落所致,不及時(shí)處理有可能引起呼吸道的梗阻甚至窒息。對(duì)于留置插管的患者,術(shù)后要耐心等待病人完全清醒,肌力恢復(fù),血氧飽和度正常后再拔除氣管插管。同時(shí)嚴(yán)密觀察病情,注意生命體征,防止頸部劇烈活動(dòng)等也十分重要[5]。本組 1例喉返神經(jīng)損傷及 4例甲狀旁腺功能低下患者均為二次手術(shù)患者。

本研究提示手術(shù)切除是甲狀腺癌主要治療方法,手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病變性質(zhì)、TNM分期及病人情況而采取個(gè)體化方案。

[1] 饒南燕,謝 敏,胡小云,等.甲狀腺乳頭狀癌 136例臨床分析 [J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(3):192-193.

[2] 劉躍武,高維生,李曉毅.美英日三國(guó)分化型甲狀腺癌手術(shù)指南的比較[J].外科理論與實(shí)踐,2005,10:567.

[3] 遲達(dá)超,吳 濤,閆立昆,等.分化型甲狀腺癌手術(shù)方式的探討 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(7):990-992.

[4] 殷德濤,王慶兆.分化型甲狀腺癌的治療[J].中國(guó)普通外科雜志,2007,16(1):9-10.

[5] 劉志民.甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥的防治 [J].臨床外科雜志,2006,14:181.