黃 林

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院，重慶402260)

尖銳濕疣(CA)是由人乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的一種常見傳播疾病，目前有多種針對CA的治療方法，但任何一種方法都不能避免其復發(fā)［1］。研究證明，CA的復發(fā)主要與治療中皮損未完全清除、HPV引起的亞臨床和潛伏感染灶密切相關(guān)。目前缺乏特異性及便宜適用的亞臨床病灶、HPV潛伏感染的診斷方法和治療手段，使處于亞臨床及潛伏感染的CA難以徹底清除。CA的治療方法主要分三種，即局部藥物治療、物理治療、免疫療法(抗病毒療法)。目前國內(nèi)外報道越來越傾向聯(lián)合治療，即用傳統(tǒng)方法清除顯性病灶，聯(lián)合其他方法清除隱性病灶。下面介紹幾種常見的聯(lián)合治療CA的方法。

1 5-氨基酮戊酸光動力療法(ALA-PDT)聯(lián)合其他物理治療

ALA-PDT是近年來用于治療CA的新療法。ALA是轉(zhuǎn)化為原卟啉Ⅸ的前體物質(zhì)，被激光激活而產(chǎn)生光動力學反應。外源性ALA進入體內(nèi)后，被增生活躍的細胞選擇性吸收并積累，包括臨床、亞臨床和潛伏感染的HPV組織，再轉(zhuǎn)化為原卟啉Ⅸ等卟啉類物質(zhì)，經(jīng)635 nm光激發(fā)后發(fā)生光動力反應而產(chǎn)生單線態(tài)氧等活性氧物質(zhì)，從而殺滅增生活躍的細胞，使HPV感染組織細胞凋亡和壞死。ALA-PDT不同于CO2激光單純清除疣體，而是達到“面清除”效果，對疣體周圍可能存在的亞臨床感染也有治療和預防作用，因此是ALA-PDT治療后復發(fā)率低的原因［2］。國外學者也證明ALA-PDT是治療CA的一種安全有效方法［3］。

然而近年文獻報道對于疣體較多及較大者，單用ALAPDT治療，治療次數(shù)多、療程長、費用貴。如前期采取物理治療在很短時間內(nèi)去除顯性病灶，后期再采用ALA-PDT治療不僅可以降低療程及費用，同時也會增加療效，減少復發(fā)率［4］。

劉忠等［5］將20%的ALA凝膠均勻涂于原皮損處及其周圍2 cm范圍，塑料薄膜封包，4 h后用波長為635 nm的艾拉光動力治療儀照射，能量密度為100 J/cm，照射時間為20～30 min;每周治療1次，結(jié)果分析表明ALA-PDT聯(lián)合CO2激光治療復發(fā)率明顯低于單純CO2激光治療。龍新純等用YAG激光聯(lián)合ALA-PDT療法治療CA，所得結(jié)果也表明聯(lián)合治療組療效更佳，復發(fā)率更低。

2 免疫調(diào)節(jié)(抗病毒藥物)聯(lián)合物理治療或局部藥物治療

目前用于CA治療的免疫調(diào)節(jié)及抗病毒藥物主要有干擾素(IFN)、卡介菌多糖核酸、阿糖胞苷等。局部藥物治療主要有5%的咪喹莫特制劑，5%的5-FU與鬼臼毒素制劑。

2．1 IFN IFN主要由活化的T淋巴細胞和自然殺傷細胞產(chǎn)生，是重要的誘導Th0細胞向Th1細胞轉(zhuǎn)化的細胞因子，具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等活性。IFN-γ水平降低導致Th1/Th2失衡，發(fā)生Th2漂移，可造成細胞免疫。目前的研究表明CA患者外周血中IFN-γ水平較正常者低，病程長者降低更為明顯。IFN誘導蛋白10(IP-10)在HPV凋亡及抑制其生長中起著很重要的作用。目前IFN已廣泛應用于CA的治療中，大量文獻報道由IFN參與的CA聯(lián)合治療取得很好療效。

2．2 卡介菌多糖核酸 卡介菌多糖核酸主要成分是多糖、核酸等多種具有免疫作用的物質(zhì)。其藥理作用是調(diào)節(jié)機體細胞免疫、體液免疫，刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，激活單核—巨噬細胞功能，增強自然殺傷細胞活性，促進T淋巴細胞分化增殖并使其合成和釋放白介素、IFN等一系列淋巴因子，調(diào)整機體的免疫功能，使機體產(chǎn)生很好的免疫狀態(tài)，從而提高機體抗病毒能力。大量報道已證實卡介菌多糖核酸能有效降低CA患者的復發(fā)率。最近趙建華等通過觀察發(fā)現(xiàn)采用0．5%鬼臼毒素酊聯(lián)合卡介菌多糖核酸治療IFN，可有效清除局部病灶，同時提高全身免疫功能。

2．3 阿糖胞苷 阿糖腺苷為抗DNA病毒藥，其藥理作用是與病毒的脫氧核糖核酸聚合酶結(jié)合，使其活性降低而抑制DNA的合成。潘小峰等［6］通過臨床實驗證明，CO2聯(lián)合阿糖胞苷治療CA時具有治愈率高、復發(fā)率低、不良作用小等特點，明顯優(yōu)于CO2聯(lián)合左旋咪唑，但目前阿糖胞苷的價格較貴，應用受到一定的限制。

2．4 其他免疫調(diào)節(jié)及抗病毒藥物 目前還有其他免疫調(diào)節(jié)及抗病毒藥物應用于CA的聯(lián)合治療中，如胸腺肽、匹多莫得等，它們在CA治療中都表明單純治療較聯(lián)合治療有效。

3 局部藥物聯(lián)合物理治療

3．1 咪喹莫特 咪喹莫特是一種新型的免疫反應調(diào)節(jié)劑，是由人工合成的非核苷類異環(huán)胺類藥物，其本身不具有直接抗病毒作用，但它可通過誘導多種免疫相關(guān)細胞因子，活化免疫系統(tǒng)，增強細胞免疫與體液免疫的活性，從而刺激機體產(chǎn)生免疫應答，可有效地治療HPV亞臨床感染，清除局部病毒，防止復發(fā)。Vilata等［7］通過研究調(diào)查了西班牙101個診所里應用5%咪喹莫特霜治療的550例生殖器與肛周疣患者，結(jié)果顯示咪喹莫特在治療生殖器與肛周疣患者中達到了較大的滿意度，依從性好。研究表明，CA患者在激光治療局部傷口愈合后即接受患處每周3次的5%咪喹莫特乳膏外用，連續(xù)12周，可以減少CA復發(fā)率［8］。這與咪喹莫特活化免疫系統(tǒng)后產(chǎn)生的后續(xù)清除病毒有關(guān)。

3．2 5-FU與鬼臼毒素制劑 5-FU與鬼臼毒素均為影響核酸生物合成的藥物，二者也是聯(lián)合治療CA中常見的局部外用藥物。最新研究表明，5%咪喹莫特乳膏與0．5%鬼臼毒素在治療CA中均是安全有效的［9］。

4 總結(jié)

目前治療CA的方法很多，但無論何種治療方法，都有復發(fā)的可能，聯(lián)合治療可以降低其復發(fā)率。因此，臨床醫(yī)師在CA的治療中應該根據(jù)疣體的部位和大小來選擇合理的聯(lián)合治療方法。這樣既可以達到最佳治療效果，又可以減少毒副作用的發(fā)生。

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［4］Nucci V，Torchia D，Cappugi P．Treatment of anogenital condylomata acuminata with topical photodynamic therapy:report of 14 cases and review［J］．Int J Infect Dis，2010，14(Suppl 3):280-282．

［5］劉忠，雷麗華，唐曾奇，等．5-氨基酮戊酸光動力療法聯(lián)合二氧化碳激光治療尖銳濕疣復發(fā)率的觀察［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學雜志，2011，10(1):31-32．

［6］潘小峰．CO2激光聯(lián)合阿糖腺苷治療尖銳濕疣60例療效觀察［J］．皮膚病與性病，2011，33(1):56．

［7］Vilata JJ，Sierra X．Efficacy of imiquimod 5%cream in treating genital and perianal warts［J］．Ann Dermatol Venerol，2002，12(9):322．

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［9］Komericki P，Akkilic-Materna M，Strimitzer T，et a1．Efficacy and safety of imiquimod versus podophyllotoxin in the treatment of anogenital warts［J］．Sex Transm Dis，2011，38(3):216-218．